Introducción
La prevalencia global del estreñimiento crónico (EC) funcional, según los criterios de Roma IV, es del 11.7%, y se reporta refractariedad al tratamiento farmacológico en aproximadamente el 36% de los casos. Esta falta de respuesta podría atribuirse principalmente a la presencia de trastornos de la defecación (TD), cuya prevalencia en el EC se estima en alrededor del 40%, y en menor medida a hiposensibilidad rectal y tránsito colónico lento, con prevalencias del 25% y el 20.8%, respectivamente1–3. Por lo tanto, la valoración mediante pruebas funcionales digestivas en el EC refractario es fundamental para establecer un manejo dirigido, basado en una clasificación fisiopatológica4,5.
El tratamiento de elección en el EC secundario a TD es la terapia de biorretroalimentación anorrectal (TBRA), una intervención basada en un proceso de rehabilitación instrumental orientado al entrenamiento de la función motora y sensitiva de las estructuras del piso pélvico posterior, mediante técnicas instruidas y supervisadas por el operador, con un fundamento de rehabilitación auditiva, visual y sensitiva6. La TBRA puede administrarse mediante manometría anorrectal (MAR) o electromiografía, y existen modalidades en consultorio y domiciliarias. El número de sesiones suele variar entre cuatro y seis, y en casos seleccionados puede recomendarse una revaloración anual con sesiones de reforzamiento6–8.
La técnica empleada dentro del algoritmo de rehabilitación pélvica es individualizada, de acuerdo con los mecanismos fisiopatológicos identificados en la valoración funcional del piso pélvico, y puede incluir ejercicios de coordinación, fortalecimiento muscular o rehabilitación sensitiva6,9. En ocasiones pueden requerirse medidas adyuvantes, como la electroestimulación del nervio tibial posterior o la electroestimulación intracavitaria4,10,11. La TBRA siempre se inicia con educación acerca de la fisiología de la defecación, el mecanismo fisiopatológico del EC en cada paciente y recomendaciones para la vida diaria orientadas al manejo del mismo. De manera complementaria a las sesiones, también se indican ejercicios de reforzamiento para realizar en el domicilio6,7.
La efectividad de la TBRA en los TD oscila entre el 60% y el 80%, y en el caso de la TBRA con rehabilitación sensitiva para hiposensibilidad rectal entre el 56% y el 81%12–14.
Fisiología de la defecación
Para comprender el mecanismo de acción de la TBRA y la planificación individualizada de la terapia que se indicará en el paciente con EC secundario a TD es fundamental conocer la fisiología de la defecación y el mecanismo fisiopatológico causal.
La continencia y la dinámica de la defecación requieren la integridad anatómica y funcional de las estructuras del piso pélvico, un adecuado vigor contráctil de las estructuras musculares, una función apropiada de la inervación pélvica y una correcta coordinación motora15.
Los componentes que influyen en la continencia incluyen el complejo del músculo elevador del ano, el esfínter anal interno (EAI) y el esfínter anal externo (EAE), así como unas adecuadas capacitancia y sensibilidad rectal. El complejo muscular del elevador del ano conforma una estructura en forma de domo diafragmático del piso pélvico, con la capacidad de descender durante la maniobra de defecación. Dentro de sus componentes se encuentra el músculo puborrectal, un músculo en forma de herradura que rodea el recto y que en reposo cumple una función de contención al generar una angulación recta de 90-110°, mediada por su tono contráctil basal, la cual aumenta hasta aproximadamente 120° con su relajación durante la defecación. En relación con el tono esfinteriano anal, cerca del 70% está determinado por el EAI y el 30% por el EAE, mientras que la contractilidad depende principalmente del EAE15–17.
La secuencia fisiológica de la defecación se inicia con la distensión y la sensibilidad rectal, mediadas por nervios esplácnicos provenientes de las raíces de los ganglios dorsales toracolumbares (T10-L1) y por nervios lumbosacros pélvicos (L6-S1), que comunican con regiones de las láminas I y V de la médula espinal. Una vez que el recto se sensibiliza al contenido fecal, se induce un reflejo rectoanal inhibitorio con relajación del EAI, lo que genera el deseo defecatorio. A partir de ello se inicia una contracción abdominal voluntaria, en conjunto con la relajación del músculo puborrectal y del EAE, generando así un gradiente rectoanal positivo que favorece la expulsión del contenido fecal15,18.
Mecanismo fisiopatológico del estreñimiento crónico secundario a trastornos del piso pélvico
El EC primario, secundario a patología del piso pélvico, puede deberse a patología estructural del piso pélvico, a TD o a hiposensibilidad rectal. En relación con la patología estructural, la causa más común son los prolapsos de órganos pélvicos, los cuales generan una alteración en la distensibilidad rectal o un componente obstructivo, como ocurre en el rectocele, el cistocele, el histerocele y el enterocele5.
Respecto a los TD, el mecanismo puede corresponder a un defecto en el sistema de propulsión, secundario a la presencia aislada o combinada de una pobre contracción abdominal, un descenso pélvico inadecuado y una relajación incompleta del esfínter anal. Alternativamente, puede ser consecuencia de defecación disinérgica, en la que existe una contracción paradójica del esfínter anal durante la maniobra de defecación5,9,15,19.
La hiposensibilidad rectal es probablemente el mecanismo menos estudiado y, como su nombre indica, corresponde a un trastorno del piso pélvico en el que el umbral sensitivo rectal se encuentra aumentado. Esto condiciona una percepción defecatoria inadecuada y, en consecuencia, una incapacidad para iniciar de forma apropiada la dinámica de la defecación9,20.
Principios de la terapia de biorretroalimentación anorrectal
La TBRA es una intervención basada en un proceso de rehabilitación instrumental orientado al entrenamiento de la función motora y sensitiva de las estructuras del piso pélvico posterior, a través de técnicas instruidas y supervisadas por el operador, con un fundamento de rehabilitación auditiva, visual y sensitiva. La TBRA puede realizarse con el apoyo de MAR o electromiografía6.
El protocolo de TBRA consta de tres fases. Durante la primera se realiza un interrogatorio dirigido a los hábitos de vida y los síntomas de la defecación, con el fin de comprender el comportamiento biopsicosocial del paciente y las características clínicas de su padecimiento. En esta etapa también se proporciona un diario semanal de síntomas, el cual será valorado a lo largo de la línea de tiempo del seguimiento. Asimismo, se explican al paciente consejos generales para el manejo del EC, que incluyen recomendaciones posturales y ergonómicas de la defecación, el tiempo entre el deseo de defecar y la maniobra de defecación, así como entrenamiento en ejercicios de respiración diafragmática y la realización de una exploración física digital anorrectal6,7.
Durante la fase 2, o fase activa, se inicia propiamente la TBRA, con sesiones de aproximadamente 60 minutos. En estas sesiones, mediante MAR o electromiografía el paciente puede visualizar en una pantalla los cambios dinámicos de las estructuras del piso pélvico posterior, mientras el operador le brinda instrucciones verbales de contracción voluntaria máxima, contracción voluntaria sostenida y maniobra de pujo. De esta manera, el paciente logra observar y comprender la mala coordinación basal, y corregir las maniobras inadecuadamente empleadas, bajo la guía verbal del operador y su autoevaluación visual a través del instrumento7.
Las sesiones se programan con un espaciamiento de 2 semanas entre sí, con la indicación de realizar en casa los ejercicios de rehabilitación pélvica aprendidos durante las sesiones dirigidas por el operador. La respuesta clínica y fisiológica se valora en la cuarta sesión, momento en el cual puede considerarse la suspensión de las sesiones ante una respuesta terapéutica exitosa, o bien la extensión de la TBRA hasta completar seis sesiones, momento en el que se concluye el tratamiento como exitoso o fallido6,7.
La fase 3 consta de un reforzamiento opcional según las características del paciente, y pueden recomendarse sesiones de refuerzo a los 3, 6 y 12 meses de haber concluido el protocolo de TBRA, según se requiera7 (Tabla 1).
Tabla 1. Fases de la terapia de biorretroalimentación anorrectal
| Fase 1: valoración inicial, planificación y educación |
|---|
| Interrogatorio dirigido a sintomatología anorrectal y calidad de vida |
| Exploración digital anorrectal |
| Educación en fisiopatología del EC |
| Diario de síntomas relacionados con la defecación |
| Educación en medidas generales para el manejo del EC |
| Ejercicios de respiración diafragmática |
| Planificación individual de la TBRA |
| Fase 2: activa |
| Cuatro a seis sesiones de TBRA dirigida con MAR o EMG, con espaciamiento de 2 semanas |
| En caso de indicarse rehabilitación con balón, esta se brindará durante las sesiones programadas |
| En caso de indicarse electroestimulación tibial posterior: 30 minutos por sesión, dos o tres veces por semana durante 6-12 semanas |
| Fase 3: reforzamiento |
| Considerar una sesión de reforzamiento al mes y a los 3 y 6 meses |
| Valoración anual con MAR o EMG para evaluar la persistencia de la respuesta clínica y fisiológica |
|
EC: estreñimiento crónico; EMG: electromiografía; MAR: manometría anorrectal; TBRA: terapia de biorretroalimentación anorrectal. |
Indicaciones, contraindicaciones y planes de terapia de biorretroalimentación anorrectal
La rehabilitación del piso pélvico con TBRA está indicada en aquellos pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de trastornos funcionales de la defecación según Roma IV. Para establecer este diagnóstico, el paciente debe satisfacer los criterios de EC o de síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento, y además, durante intentos repetidos de defecación deben demostrarse datos de evacuación alterada en al menos dos de las siguientes tres pruebas: una prueba de expulsión del balón anormal, un patrón anorrectal de evacuación anormal en la MAR o en la electromiografía anal de superficie, o una defecografía alterada con retención de contraste ≥ 50%. Estos criterios deben haberse presentado durante los últimos 3 meses, con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico4,6,19.
Dentro de este grupo se reconocen dos subcategorías. La primera corresponde a trastornos funcionales de la defecación con propulsión inadecuada, definida por la presencia de fuerzas propulsivas inadecuadas medidas por MAR, con o sin contracción inapropiada del esfínter anal o de los músculos del piso pélvico, de acuerdo con los valores normales apropiados para la edad y el sexo según la técnica empleada. La segunda subcategoría corresponde a defecación disinérgica, la cual se caracteriza por una contracción paradójica del piso pélvico, medida con electromiografía anal de superficie o MAR, en presencia de fuerzas propulsivas adecuadas durante el intento de defecación, igualmente definida de acuerdo con los valores normales apropiados para la edad y el sexo según la técnica utilizada. En ambas subcategorías se requiere que los criterios clínicos y fisiológicos se hayan cumplido durante los últimos 3 meses, con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.
La TBRA en la defecación disinérgica está dirigida a corregir el fenómeno de contracción paradójica del esfínter anal durante la maniobra de defecación, el cual tiene una base predominantemente conductual y, por ello, muestra una muy buena respuesta a esta intervención. Por el contrario, en el caso de la propulsión inadecuada, la TBRA se orienta a corregir la deficiente fuerza de propulsión mediante el reforzamiento de la contracción abdominal durante la maniobra de pujo o el intento de corregir una relajación incompleta del esfínter anal durante la defecación. Sin embargo, a diferencia de la contracción paradójica propiamente dicha, este fenómeno de relajación incompleta, previamente descrito en la disinergia tipo III y IV de la clasificación de Rao, no siempre tiene un componente conductual corregible, lo que explica en parte por qué estos pacientes suelen responder menos a la TBRA que aquellos con defecación disinérgica4,6,19,21 (Fig. 1).
Figura 1. Protocolo del abordaje del estreñimiento crónico y recomendaciones para la terapia de biorretroalimentación anorrectal. EMG: electromiografía; MAR: manometría anorrectal.
Otra indicación menos habitual de la TBRA es el diagnóstico de síndrome del elevador del ano, el cual se establece según los criterios de Roma IV. Para su diagnóstico deben cumplirse de manera conjunta todos los siguientes criterios: presencia de dolor o molestia rectal crónica o recurrente; episodios con una duración de 30 minutos o más; sensibilidad o dolor a la tracción del músculo puborrectal durante la exploración; y exclusión de otras causas de dolor rectal, como enfermedad inflamatoria intestinal, absceso intramuscular, fisura anal, hemorroides trombosadas, prostatitis, coccigodinia y alteraciones estructurales mayores del piso pélvico. La indicación de TBRA en este contexto está limitada exclusivamente a aquellos casos en los que se identifica, en el trazo de MAR o de electromiografía, un patrón de defecación disinérgica o de propulsión inadecuada4,6,22.
La hiposensibilidad rectal es otra indicación de la TBRA, pero el abordaje difiere del protocolo clásico de reforzamiento contráctil y de coordinación. En este caso, la meta terapéutica es la rehabilitación sensitiva, la cual se logra utilizando insuflación intermitente de un balón intrarrectal, con o sin electroestimulación tibial posterior o intrarrectal asociada4,6,11.
La TBRA tiene un excelente perfil de seguridad y las contraindicaciones son en relación con un perfil de paciente incapaz de poder seguir las indicaciones, por déficit cognitivo o visual, o con patología de base sin posibilidad de respuesta terapéutica, como patología estructural o neurológica grave4,6.
Metas terapéuticas y predictores de respuesta a la terapia de biorretroalimentación anorrectal
Las metas terapéuticas de la TBRA incluyen corregir la disinergia o la incoordinación de los músculos abdominales, rectales y puborrectales, y del esfínter anal, con el fin de lograr una evacuación normal y completa; facilitar la evacuación por medio de un entrenamiento en defecación simulada con la prueba de expulsión de balón; y mejorar la percepción sensitiva rectal en pacientes con alteración de la sensibilidad rectal6.
La efectividad de la TBRA en los trastornos funcionales de la defecación oscila entre el 60% y el 80%, con una menor tasa de respuesta en el subgrupo de propulsión inadecuada. En el caso de la TBRA orientada a la rehabilitación sensitiva en pacientes con hiposensibilidad rectal, la respuesta terapéutica se ha reportado entre el 56% y el 81%12–14.
Entre los principales predictores de una adecuada respuesta terapéutica a la TBRA destacan una mayor consistencia de las heces, un mayor tiempo en la prueba de expulsión del balón, una mayor presión anal media en reposo, una mayor presión anal durante la contractilidad voluntaria máxima, la conservación del reflejo rectoanal inhibitorio y unas adecuadas aceptación y conformidad del paciente con el procedimiento6,23 (Tabla 2).
Tabla 2. Predictores de respuesta a la terapia de biorretroalimentación anorrectal
| Predictores de adecuada respuesta |
|---|
| Bristol 1-2 |
| Mayor tiempo de expulsión en la prueba de expulsión del balón |
| Mayor presión anal media en reposo |
| Mayor presión anal durante la contractilidad voluntaria máxima |
| Contracción paradójica |
| Adecuadas aceptación y conformidad del paciente con el procedimiento |
| Predictores de inadecuada respuesta |
| Arreflexia rectoanal |
| Pobre propulsión |
| Patología estructural de piso pélvico |
| Apraxia cortical |
Nuevas opciones terapéuticas en el estreñimiento crónico
Tradicionalmente, la TBRA se ha realizado en unidades médicas especializadas bajo supervisión de personal de salud capacitado. Sin embargo, la limitada disponibilidad de centros, los costos asociados y las dificultades de acceso representan barreras significativas para muchos pacientes. Para superar estas limitaciones, se han desarrollado dispositivos portátiles que permiten la autoaplicación domiciliaria de la TBRA.
En un ensayo clínico aleatorizado realizado por Rao et al.8 se comparó la TBRA en consultorio con la TBRA domiciliaria en 100 pacientes con EC y defecación disinérgica. El grupo domiciliario utilizó una sonda autoinsertada conectada por vía Bluetooth a un dispositivo móvil, permitiendo al paciente visualizar la retroalimentación en tiempo real y al médico monitorizar el progreso a distancia. Los resultados demostraron la no inferioridad de la TBRA domiciliaria frente a la de consultorio, con tasas de respuesta del 68% y el 70%, respectivamente. Además, la TBRA domiciliaria resultó significativamente más económica (costo mediano de $1,082 USD vs. $1,943 USD) y sin eventos adversos relevantes8.
La electroestimulación transcutánea bilateral del nervio tibial posterior representa otra alternativa terapéutica para pacientes con trastornos de la evacuación rectal refractarios al tratamiento conservador. Madbouly et al.24 evaluaron esta técnica en 36 pacientes con trastorno de la evacuación sin obstrucción anatómica, aplicando sesiones de 30 minutos, tres veces por semana durante 6 semanas. El 47% de los pacientes presentaron mejoría clínica significativa, con una reducción promedio de 10 puntos en el puntaje de defecación obstructiva modificado, además de mejoras en la calidad de vida y en los umbrales de sensibilidad rectal24.
Por su parte, Zhang et al.25 evaluaron la neuromodulación transcutánea del nervio tibial posterior en 12 pacientes con EC utilizando un diseño cruzado con estimulación activa y simulada. La intervención incrementó significativamente la frecuencia de evacuaciones espontáneas (el 83% de los pacientes alcanzaron más de tres deposiciones semanales), mejoró los puntajes de síntomas (PAC-SYM) y de calidad de vida (PAC-QOL), y redujo los volúmenes de sensibilidad rectal. Fisiológicamente, se observó un aumento de la actividad vagal y una reducción de la actividad simpática, cambios ausentes con la estimulación simulada25.
La cápsula vibratoria oral constituye una de las innovaciones más recientes en el tratamiento del EC. Se trata de un dispositivo ingerible y programable que, tras un retraso preestablecido de 6-8 horas, inicia vibraciones mecánicas cíclicas en el colon. Su mecanismo de acción consiste en la estimulación física directa de la pared colónica, induciendo reflejos locales y activación de las vías parasimpáticas que favorecen la motilidad intestinal y la evacuación, sin alterar la consistencia de las heces26.
En un ensayo clínico de fase 3 realizado por Rao et al.26 se aleatorizó a 312 pacientes con EC para recibir una cápsula vibratoria o placebo, una vez al día, 5 días por semana durante 8 semanas. Un porcentaje significativamente mayor de pacientes tratados con la cápsula vibratoria alcanzó los desenlaces primarios de respuesta: 39.3% vs. 22.1% para ≥ 1 evacuaciones intestinales espontáneas completas por semana y 22.7% vs. 11.4% para ≥ 2 evacuaciones intestinales espontáneas completas por semana. Asimismo, se observaron mejoras significativas en el esfuerzo defecatorio, la consistencia de las heces y la calidad de vida. Los eventos adversos fueron leves y similares entre los grupos; solo el 11% de los pacientes reportaron una sensación vibratoria leve, sin abandonos del estudio. Un análisis post hoc en pacientes con estreñimiento grave confirmó la eficacia y la seguridad de la cápsula vibratoria en este subgrupo26.
Conclusiones
El tratamiento del estreñimiento es un arte, en el que tenemos que tomar en cuenta tanto el estado físico, emocional e intelectual del paciente como la anatomía, la fisiología y la fisiopatología para poder diseñar una terapia a la medida de cada individuo, teniendo cada vez más técnicas o herramientas que nos ayuden a mejorar esta patología y la calidad de vida.
La TBRA se consolida como un tratamiento de elección en los pacientes con TD. En casos bien seleccionados tiene una tasa de efectividad de hasta del 80%, ya que permite un abordaje completo, dirigido, individualizado y basado en el reentrenamiento motor y sensitivo del piso pélvico.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales, historias clínicas ni muestras biológicas humanas, por lo que no requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
