Estreñimiento refractario

Introducción

El estreñimiento funcional (EF) o estreñimiento crónico (EC) es un trastorno digestivo frecuente que se caracteriza principalmente por síntomas que incluyen evacuaciones poco frecuentes, esfuerzo defecatorio, heces duras, tiempo de evacuación anormalmente prolongado, necesidad de maniobras digitales y sensación de evacuación¹. El EC tiene una alta prevalencia en todo el mundo, entre un 9% y un 20% según la definición usada, y se asocia a deterioro de la calidad de vida y a mayor uso de recursos sanitarios^1,2. A pesar de contar con múltiples opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas para el EC, la satisfacción de los pacientes con el tratamiento continúa siendo subóptima. En una amplia encuesta europea sobre EC, Müller-Lissner et al.³ reportaron que cerca de un tercio de los pacientes se encontraban insatisfechos con su tratamiento actual, lo que subraya las limitaciones de las estrategias convencionales y la importancia de optimizar enfoques terapéuticos centrados en el paciente.

Es conocido que los criterios de Roma son muy útiles para diagnosticar trastornos de la interacción intestino-cerebro, entre los que se incluyen al menos tres tipos diferentes de estreñimiento: 1) el síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento (SII-E), 2) el EC idiopático o funcional (EC/EF) y 3) la disinergia defecatoria (DD)^2,4,5. Sin embargo, estos criterios no contemplan una definición precisa para aquellos pacientes que no responden o fallan a los tratamientos convencionales. Por lo tanto, es fundamental identificar a los pacientes que «fallan» o son considerados «refractarios» al tratamiento, ya que no siempre es evidente si esta falta de respuesta se debe a una evaluación incompleta –que impidió caracterizar adecuadamente su fenotipo (SII-E, EC o DD)– o bien a un manejo terapéutico subóptimo⁵.

El objetivo de esta revisión narrativa es ofrecer una perspectiva práctica basada en la literatura para el diagnóstico y el manejo del estreñimiento refractario (ER) en adultos. Se basa principalmente en las actualizaciones internacionales más recientes y se complementa con la bibliografía internacional y nacional disponible, así como con las recomendaciones nacionales vigentes^5,6.

Método

Se elaboró una revisión narrativa sobre la evaluación y el manejo del ER en adultos, utilizando como documento base la AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Refractory Constipation: Expert Review, utilizando sus recomendaciones de mejores prácticas como guía para estructurar esta revisión⁵. Para complementar la evidencia y aportar contexto nacional, se realizó una búsqueda bibliográfica dirigida en PubMed y en Revista Mexicana de Gastroenterología. Se priorizaron los artículos publicados entre 2016 y 2026, pero se integró literatura más antigua considerada de alto impacto. Se emplearon términos controlados y texto libre, incluyendo: “refractory constipation”, “chronic constipation”, “chronic idiopathic constipation”, “functional constipation”, “slow-transit constipation”, “dyssynergic defecation”, “pelvic floor dysfunction”, “anorectal manometry”, “balloon expulsion test”, “defecography”, “colonic transit”, “biofeedback”, “prucalopride”, “linaclotide”, “lubiprostone”, “colectomy”, “defecatory disease”, “anorectal disease”, “vibrating capsule”, “pyridostigmine”, “colchicine and constipation” and “orlistat and constipation”. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual dirigida en las listas de referencias de los artículos clave para identificar literatura pertinente, incluyendo publicaciones en español relevantes para el contexto latinoamericano. Se incluyeron guías, consensos, revisiones sistemáticas y metaanálisis, revisiones de la literatura, ensayos clínicos y estudios observacionales con aplicación clínica a población adulta. Se excluyeron trabajos centrados exclusivamente en pediatría, en el embarazo o en escenarios no comparables con el ER en adultos. La información se integró mediante síntesis narrativa y no se realizó metaanálisis.

Al tratarse de un trabajo basado en literatura publicada, sin intervención en seres humanos ni uso de datos personales identificables, no se requirió consentimiento informado ni aprobación por un comité de ética.

Definición

Aunque hasta hace poco no existía una definición estandarizada de ER, tradicionalmente se usa este término para referirse a aquellos pacientes con EC que no responde a modificaciones en el estilo de vida (aumento de la actividad física, ingesta de líquidos o de fibra soluble) ni a laxantes osmóticos u estimulantes⁷.

Recientemente, la American Gastroenterological Association (AGA) emitió una serie de recomendaciones elaboradas por expertos, en las que definen al ER como «la presencia de hábitos intestinales infrecuentes o insatisfactorios, con o sin malestar abdominal, pese a intervenciones adecuadas en el estilo de vida y al tratamiento médico, o a la terapia de biorretroalimentación (TBRA) del piso pélvico cuando esté indicada, en pacientes con diagnóstico previo de SII o EF»⁵.

Este grupo de expertos también considera que antes de clasificar a los pacientes como refractarios (véase más adelante) es necesaria una valoración con manometría anorrectal (MAR) y prueba de expulsión del balón (PEB), y también debe realizarse una evaluación dirigida de causas secundarias, como comorbilidad neurológica y uso de medicamentos^5,8.

Previo a esta definición, un panel de expertos internacionales liderados por Jan Tack propuso una definición de falla terapéutica en el EC cuando los pacientes, durante las últimas 2 semanas, cumplen al menos con uno de los siguientes criterios⁹:

• – Evacuaciones completas < 3 veces por semana y evacuaciones incompletas la mayor parte del tiempo.
• – Necesidad de esfuerzo o pujo en la mayoría de las ocasiones.
• – Ausencia de mejoría en la consistencia de las heces con la terapia actual (escala de Bristol < 3).
• – Mejoría insuficiente o empeoramiento de otros signos y síntomas.
• – Mala tolerabilidad al tratamiento que vuelve inaceptable el beneficio obtenido.

Abordaje diagnóstico

El ER debe entenderse como una condición definida por el fracaso documentado de un manejo integral y dirigido, y que exige una evaluación sistemática para evitar la sobreclasificación y el uso prematuro de intervenciones invasivas⁴. Para catalogar como refractario a un paciente con EC se deben cumplir tres condiciones fundamentales:

• − Diagnóstico clínico adecuado: es muy relevante confirmar que se trata de EC/EF, SII-E o DD conforme a los criterios diagnósticos vigentes^5,10. Esta clasificación fisiopatológica es determinante, ya que cada fenotipo tiene un tratamiento diferente. En los pacientes con DD, el mecanismo principal es la inadecuada coordinación defecatoria (disinergia), mientras que en los pacientes con EC/EF hay un subgrupo que tiene documentado tránsito colónico lento (inercia colónica) y en los pacientes con SII-E la característica es que predominan síntomas sin alteraciones evidentes. Así pues, además de indagar sobre los síntomas será necesario realizar pruebas que permitan evaluar de manera dirigida la presencia de cada uno de estos fenotipos^2,4,8. Por otro lado, es fundamental llevar a cabo una anamnesis completa con preguntas dirigidas para identificar el fenotipo (Fig. 1) y hacer una exploración física detallada que incluya tacto rectal completo, para evitar errores diagnósticos (Tabla 1).
• − Descartar causas secundarias: existen numerosas causas secundarias de EC que deben considerarse en el contexto del ER (Tabla 2), incluyendo el uso de medicamentos, trastornos de la alimentación o comorbilidad neurológica, retrasos en el vaciamiento gástrico o dismotilidad del intestino delgado^5,9–12. Los fármacos son una de las causas iatrogénicas más comunes de EC/CC¹³, siendo los opiáceos y los agentes anticolinérgicos algunos ejemplos⁵.
• − Tratamiento previo: en todos los pacientes con sospecha de ER es fundamental revisar que el tratamiento inicial haya sido adecuado en dosis, duración y adherencia (Fig. 2). Antes de avanzar a pruebas fisiológicas se debe verificar que el paciente ha recibido un ensayo terapéutico y una optimización farmacológica adecuados, que incluyan medidas dietéticas, fibra o laxantes osmóticos como polietilenglicol y lactulosa, y en caso necesario agentes estimulantes, y que a pesar de ello persisten síntomas relevantes¹⁴.

Figura 1. Preguntas clínicas importantes para la diferenciación de los subtipos de estreñimiento crónico idiopático primario (traducida y adaptada de Camilleri y Brandler⁷). ERD: examen rectal digital; GI: gastrointestinales; SII-E: síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento.

Figura 2. Algoritmo sugerido para el tratamiento farmacológico del estreñimiento refractario (traducida y adaptada de Staller et al.⁵).

Pruebas diagnósticas

En la evaluación fisiológica se deben identificar y descartar trastornos defecatorios, utilizando herramientas como la MAR y la PEB como auxiliares de diagnóstico de primera línea^5,8,15,16. La PEB permite cuantificar la capacidad de evacuación; el tiempo de expulsión considerado normal depende de la técnica y del tipo de balón, y puede variar desde < 1 minuto hasta 5 minutos, pero en el protocolo más estandarizado (balón de 50 ml y sentado en posición cómoda) se considera normal una expulsión < 1 minuto^5,14. Sin embargo, una PEB por sí sola no debe concluir disinergia ni descartarla, pues solo es uno de los elementos que apoyan el diagnóstico de DD y debe acompañarse de una evaluación por MAR. Los hallazgos manométricos que sugieren DD incluyen gradiente rectoanal reducido, presión anal en reposo elevada y relajación anal reducida, pobre propulsión rectal o índice defecatorio elevado. De acuerdo con la clasificación de Roma IV, se requieren al menos dos de tres pruebas anormales (MAR, defecografía o PEB) para el diagnóstico de DD^5,17,18. Así pues, la combinación de MAR con PEB suele ser suficiente para establecer el diagnóstico de trastorno evacuatorio por DD (Fig. 3). Además, estos estudios proporcionan información pronóstica útil para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de responder a la TBRA del piso pélvico, considerada la intervención central y de primera línea para este grupo de trastornos¹⁸.

Figura 3. Los candidatos para colectomía requieren la confirmación de estreñimiento por tránsito lento, la exclusión de trastornos de la defecación, la evaluación de dismotilidad multirregional y la ausencia de contraindicaciones psicológicas para la cirugía (traducida y adaptada de Staller et al.⁵). GI: gastrointestinales; MAR: manometría anorrectal; PEB: prueba de expulsión del balón.

Si la evaluación confirma un trastorno defecatorio, la TBRA del piso pélvico debe ser un tratamiento obligatorio. La mayoría de los pacientes con EC con sospecha de refractariedad deben completar un curso de TBRA cuando esté indicada antes de ser catalogados como ER, pues el 37% de los pacientes con EC que se someten a pruebas de piso pélvico tienen DD. El éxito de esta terapia depende de la adecuada selección del paciente⁵. La normalización de la PEB después de la TBRA del piso pélvico sugiere la resolución del trastorno defecatorio^5,18.

La evaluación fisiológica debe considerar que un número importante de pacientes con trastorno evacuatorio también presentan EC, y por lo tanto la caracterización precisa del fenotipo resulta indispensable para evitar interpretar erróneamente el retraso del tránsito colónico (inercia) como un verdadero estado de refractariedad^5,16,17. Diagnosticar que el EC es por un fenotipo de tránsito colónico lento orienta a optimizar estrategias farmacológicas específicas, o en casos seleccionados considerar alternativas quirúrgicas^5,19. Las pruebas utilizadas para evaluar el tránsito colónico incluyen el tránsito con marcadores radioopacos, la gammagrafía y la cápsula inalámbrica de motilidad^6,20–22. Para someterse a este tipo de pruebas, los pacientes deben haber suspendido el uso de laxantes por al menos 7 días y los fármacos que retrasan el tránsito colónico por al menos 2 semanas. Una vez realizada la prueba, se recomienda repetirla bajo un régimen de laxantes, para así documentar la refractariedad⁵.

Por otro lado, la defecografía contrastada o por resonancia magnética es una prueba complementaria que está indicada cuando no hay hallazgos concluyentes en la MAR y la PEB, o cuando se sospechan alteraciones estructurales^22,23. Estas pruebas permiten evaluar la mecánica anorrectal durante el intento evacuatorio, así como cambios en el ángulo anorrectal y el descenso del piso pélvico²⁴, además de documentar alteraciones estructurales como rectocele, enterocele o intususcepción. Su interpretación debe hacerse en conjunto con el contexto clínico y las pruebas funcionales¹⁴. El hallazgo de alteraciones estructurales no es suficiente para establecer una correlación con los síntomas ni es un criterio definitivo para tratamiento quirúrgico, ya que algunas anormalidades anatómicas pueden ser consecuencia de un trastorno funcional subyacente, como la evacuación disinérgica, por lo que la decisión terapéutica debe sustentarse en la integración clínica y fisiológica¹⁴.

Tratamiento

Farmacológico

Antes de considerar el tratamiento quirúrgico (Figs. 3 y 4) se recomienda documentar de manera adecuada la refractariedad al tratamiento médico, utilizando los fármacos de prescripción aprobados para la EC, ya sea en monoterapia o en combinaciones apropiadas de acuerdo con el fenotipo fisiopatológico del paciente. Asimismo, es fundamental optimizar las dosis y corroborar que la duración del tratamiento haya sido la adecuada^5,25.

Figura 4. Algoritmo sugerido para la selección del tipo de procedimiento quirúrgico en el tratamiento del estreñimiento refractario (traducida y adaptada de Staller et al.⁵).

En las guías de la AGA se han propuesto abordajes escalonados: los laxantes osmóticos, principalmente polietilenglicol y lactulosa, se consideran de primera línea, y los laxantes estimulantes, como el bisacodilo, se emplean como terapia de rescate, idealmente de manera intermitente, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de su administración regular^2,5. El bisacodilo es un miembro de la familia del difenilmetano que tiene un efecto dual único sobre la secreción y la motilidad intestinal, y ha demostrado ser eficaz y bien tolerado en el tratamiento del estreñimiento. Entre sus efectos adversos se encuentran debilidad muscular, náuseas, vómitos, diarrea e irritación rectal^26,27.

De forma similar, las guías de la Asociación Mexicana de Gastroenterología y del American College of Gastroenterology sostienen que la base del tratamiento incluye agentes formadores de bolo, como fibra/psyllium, cuando hay tránsito colónico normal y no hay sospecha de disinergia; laxantes osmóticos como agentes más efectivos a largo plazo, y laxantes estimulantes por periodos cortos como terapia de rescate^25,28 (Fig. 2). Posteriormente, se puede avanzar a secretagogos como la lubiprostona y la linaclotida, y a procinéticos como la prucaloprida, dependiendo de su disponibilidad^6,25.

Ante la falta de respuesta a los fármacos aprobados para este trastorno, pueden emplearse agentes fuera de indicación, como la piridostigmina, la metformina, la colchicina y el orlistat. Sin embargo, se debe priorizar la disponibilidad, la accesibilidad, el perfil de seguridad y la relación costo-beneficio de estos fármacos⁵. La piridostigmina, un inhibidor reversible de la colinesterasa, previene la degradación de la acetilcolina y aumenta su concentración durante la sinapsis, lo que facilita la transmisión de impulsos desde la unión neuromuscular²⁶, por lo que se ha asociado a un incremento en la motilidad y en el tránsito intestinal en sujetos con afectaciones neuronales motoras. Además, este fármaco ha demostrado tener beneficios en el manejo del EC en sujetos con neuropatía autonómica y en caso de pseudoobstrucción recurrente en sujetos con diabetes tipo 2²⁹. No obstante, el efecto de la piridostigmina sobre el tránsito colónico y el EC no se ha detallado de manera exhaustiva³⁰.

Por otra parte, en los sujetos con diabetes tipo 2 tratados con metformina se ha observado un aumento en el tránsito intestinal. Si bien este fármaco no está autorizado como laxante, puede comportarse como tal en determinados contextos clínicos³¹.

La colchicina se utiliza principalmente para tratar la gota, pero tiene efectos adversos gastrointestinales como diarrea, por lo que podría utilizarse en el ER. En un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, el uso de colchicina oral a dosis de 0.6 mg tres veces al día se asoció con un aumento de las evacuaciones y un aceleramiento del tránsito colónico³². Se ha descrito que la colchicina puede favorecer la secreción intestinal y reducir la absorción de agua y electrolitos, lo que puede explicar su efecto laxante. Este fármaco podría considerarse de manera individualizada cuando las terapias aprobadas han fallado^32,33.

Otro ejemplo de fármaco fuera de indicación es el orlistat, un inhibidor de la lipasa utilizado para la pérdida de peso, que se ha descrito como opción adyuvante en el ER debido a sus efectos secundarios gastrointestinales. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo en pacientes tratados con clozapina, la administración de 10 mg de orlistat tres veces al día se asoció con una reducción de la prevalencia de estreñimiento a las 4 semanas en comparación con el grupo control^34,35. Por ello, podría considerarse como alternativa en casos seleccionados.

En los pacientes con ER, el uso combinado de linaclotida y prucaloprida puede considerarse de manera individualizada cuando la monoterapia es insuficiente. La linaclotida, a dosis de 145-290 μg una vez al día, actúa como agonista del receptor de la guanilato ciclasa C, incrementando la secreción intestinal y mejorando la consistencia de las heces, mientras que la prucaloprida, a dosis de 2 mg una vez al día (1 mg en adultos mayores o con intolerancia), estimula la motilidad colónica mediante agonismo selectivo 5-HT4. La combinación busca un efecto sinérgico al actuar simultáneamente sobre la secreción y el tránsito, especialmente en pacientes con tránsito colónico lento y mala respuesta a los laxantes convencionales. En una serie retrospectiva de 405 pacientes con EC, la mayoría fueron manejados con monoterapia (79.7%), mientras que el uso de combinaciones fue menos frecuente: el 16.6% recibieron dos terapias concomitantes, el 2.9% utilizaron tres fármacos simultáneamente y solo el 0.7% requirieron cuatro agentes al mismo tiempo³⁶. Dentro de los tratamientos, la linaclotida (49%) y la prucaloprida (37%) fueron los agentes más prescritos en monoterapia, y también los más utilizados en esquemas combinados. La combinación dual más frecuente fue prucaloprida más linaclotida, en el 61% de los casos con doble terapia, seguida por prucaloprida más lubiprostona (13%). No se observaron diferencias significativas en las tendencias de prescripción entre los distintos proveedores³⁶.

Así pues, aunque la evidencia formal es limitada y se basa principalmente en la experiencia clínica y en series pequeñas, esta estrategia puede ser útil en casos seleccionados, vigilando estrechamente la tolerancia gastrointestinal, en particular la aparición de diarrea, distensión y dolor abdominal, y ajustando la dosis según la respuesta clínica.

No farmacológicos

Aunque los tratamientos no farmacológicos no constituyen la primera línea de manejo, pueden generan un alivio clínicamente significativo en sujetos con ER bien seleccionados.

Sin duda, la TBRA permite entrenar y mejorar el pujo abdominal, y hacerlo más eficaz, además de ayudar a relajar de manera coordinada el esfínter anal, siendo esto el principio por el cual dicha terapia es útil en los pacientes con DD³⁷.

Otra alternativa eficaz en el abordaje del ER es la cápsula vibratoria, que estimula la motilidad en el fenotipo de tránsito colónico lento. Tiene un perfil de seguridad favorable, con efectos adversos leves y una tasa de satisfacción de hasta el 71% de los pacientes desde las primeras 2 semanas de uso^38,39.

Los enemas, los supositorios y las limpiezas intestinales podrían ser útiles antes de iniciar tratamientos de mantenimiento, principalmente en pacientes con carga fecal abundante (impactación fecal); sin embargo, no se han realizado estudios controlados que evalúen de manera sistemática su utilidad y seguridad⁶.

Cirugía

En cuanto al tratamiento quirúrgico, es crucial hacer una selección idónea de los sujetos para lograr unos resultados quirúrgicos favorables (Fig. 3). Además, la evaluación preoperatoria es fundamental para diagnosticar adecuadamente el estreñimiento por tránsito colónico lento y diferenciarlo de otras causas de estreñimiento, con el propósito de reducir las complicaciones o la persistencia de los síntomas después de la intervención²⁰. Los sujetos con SII-E y DD no son candidatos para cirugía, y en caso de coexistir DD y tránsito colónico lento, la DD debe ser tratada previo a cualquier intervención quirúrgica^6,21. Las intervenciones quirúrgicas, como la colectomía abdominal con anastomosis ileorrectal, constituyen una opción terapéutica en los sujetos con tránsito colónico lento que no presentan dismotilidad gastrointestinal superior difusa ni trastornos de la defecación, y para aquellos en los que el tratamiento no quirúrgico ha sido ineficaz^16,40. Debido a las complicaciones posquirúrgicas, como el empeoramiento de los síntomas, la colectomía se debe reservar para casos seleccionados^41,42. En algunos sujetos puede preferirse la ileostomía con asa. A pesar de las complicaciones relacionadas con este procedimiento (hasta un 80%), muchas de ellas pueden tratarse exitosamente con intervenciones quirúrgicas menores⁴³. Cabe destacar que, en un estudio, el 62% de quienes se sometieron a una ileostomía con asa reportaron una mejoría sintomática y de la calidad de vida⁴⁴. Otra alternativa menos invasiva en comparación con la cirugía es la cecostomía endoscópica percutánea, que se puede utilizar como vía para realizar irrigaciones colónicas. El 50% de los pacientes que se someten a este procedimiento reportan una mejoría sintomática, y puede preferirse sobre la colectomía en aquellos con mayor riesgo quirúrgico debido a la presencia de comorbilidad^8,16.

En resumen, es fundamental realizar una selección adecuada y cuidadosa del procedimiento quirúrgico que se llevará a cabo, considerando los riesgos y los beneficios en cada sujeto (Fig. 4).

Aspectos psicológicos

La evaluación psicológica forma parte del abordaje integral del ER, considerando la alta prevalencia de comorbilidad emocional y su impacto en la respuesta terapéutica, lo que provoca persistencia de los síntomas²⁰. Por ello, la identificación de comorbilidad psicológica en los pacientes es fundamental para predecir quiénes podrán tener unos resultados quirúrgicos insatisfactorios, sobre todo en aquellos con trastornos de la defecación^5,45. Los estudios han demostrado que los individuos con EC tienen puntuaciones medias de depresión significativamente más altas que los individuos con hábitos intestinales normales^46,47. Aproximadamente el 65% de los sujetos con trastornos de la evacuación y estreñimiento presentan algún grado de deterioro psicológico, en especial aquellos con ansiedad y depresión, y además tienen una pobre respuesta al tratamiento conductual⁴⁸. Se ha demostrado que, a mayor gravedad de los síntomas del estreñimiento, más altas son las puntuaciones de depresión y ansiedad⁴⁹. En este contexto, los factores psicológicos y emocionales influyen directamente en la función gastrointestinal, lo que hace que la opción quirúrgica sea menos efectiva²⁰.

Por otro lado, se ha reportado que el 19% de los sujetos con EC tienen algún trastorno alimentario, lo que se asocia con mayor gravedad del estreñimiento, pero esto no se ha observado en el posoperatorio¹².

Conclusiones

El ER representa un reto clínico complejo que exige un abordaje sistemático, escalonado y centrado en la fisiopatología, evitando su sobreclasificación y el uso prematuro de intervenciones invasivas. Esta revisión subraya la importancia de confirmar un diagnóstico adecuado, descartar causas secundarias, fenotipificar correctamente a los pacientes mediante pruebas fisiológicas (MAR, PEB y estudios de tránsito colónico) y asegurar que los tratamientos previos hayan sido óptimos en dosis, duración y adherencia antes de catalogar la refractariedad. El manejo del ER debe priorizar la optimización farmacológica, incluyendo el uso racional de combinaciones de fármacos con mecanismos de acción complementarios, así como intervenciones no farmacológicas como la TBRA y terapias emergentes en casos seleccionados. La cirugía debe reservarse para pacientes cuidadosamente seleccionados, tras una evaluación integral que descarte trastornos de la defecación, dismotilidad gastrointestinal difusa y factores psicológicos que condicionen malos resultados funcionales. En conjunto, un enfoque integral, individualizado y basado en la fisiopatología permite mejorar los desenlaces clínicos y la calidad de vida de los pacientes con ER.

Financiamiento

Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.

Conflicto de intereses

R. Silva-Bravo, M.M. Pérez-Guzmán y M.I. Remes-Medellín declaran no tener conflictos de intereses. J.M. Remes-Troche es asesor y miembro de consejo consultivo para Adium, Carnot, PRO.MED.CS Praha a.s. y Pisa, y conferencista para Asofarma, Abbot, Carnot, Chinoin, Ferrer, Johnson y Johnson, Menarini Centroamérica, M8, Medix y Medtronic.

Consideraciones éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales, historias clínicas ni muestras biológicas humanas, por lo que no requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.

Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.