Introducción
Los trastornos de la interacción intestino-cerebro (TIIC) tienen una prevalencia alta en la población general, ya que afectan a cualquier grupo sin importar sexo, raza, edad ni estatus socioeconómico. Conllevan una afectación importante en la calidad de vida de quien los padece y tienen un impacto económico negativo en el sistema de salud.
Según los criterios de Roma IV1, los TIIC intestinales incluyen las categorías que se detallan en la tabla 1. Cada categoría tiene unos criterios clínicos específicos, aunque se debe considerar que los TIIC constituyen un espectro clínico y pueden solaparse entre ellos.
Tabla 1. Clasificación de Roma IV de los trastornos funcionales intestinales1
| C1: Síndrome de intestino irritable (SII) | C2: Estreñimiento funcional |
| SII de predominio estreñimiento (SII-E) | C3: Diarrea funcional |
| SII de predominio diarrea (SII-D) | C4: Distensión abdominal funcional |
| SII con hábito mixto (SII-M) | C5: Trastorno funcional intestinal no especificado |
| SII no clasificable | C6: Estreñimiento secundario al uso de opiáceos |
Definición de estreñimiento crónico
El término «estreñimiento crónico» (EC) describe la percepción del paciente de alteraciones en el movimiento intestinal que pueden incluir disminución en la frecuencia de las evacuaciones, heces duras (escala de Bristol 1-2) (Fig. 1), evacuación difícil o sensación de evacuación incompleta.
Figura 1. Escala de heces de Bristol.
El estreñimiento se diagnostica cuando los síntomas tienen una duración mínima de 3 meses2.
La definición de estreñimiento puede variar en distintos pacientes o distintos profesionales de la salud. Los síntomas más usados en los adultos para describirlo son esfuerzo defecatorio (52%), heces duras (44%) y ausencia de movimientos intestinales frecuentes (34%). La definición más usada por los profesionales es la presencia de menos de tres movimientos intestinales a la semana2.
Según su fisiopatología, el estreñimiento se puede definir como primario o funcional y secundario.
El estreñimiento funcional (EF) se define con los criterios clínicos de Roma IV previo a descartar patologías mecánicas, uso de fármacos, enfermedades metabólicas o endocrinas y causas neurológicas3 (Tabla 2).
Tabla 2. Causas de estreñimiento secundario2
| Obstrucción mecánica | Cáncer colorrectal, diverticulitis, estenosis, rectocele, megacolon, adherencias, impactación fecal |
| Causas neurológicas | Neuropatía autonómica, ictus, demencia, depresión, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, lesión medular |
| Causas metabólicas | Insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus tipo 2, neoplasia endócrina múltiple tipo 2, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, hipocalemia, hipotiroidismo, porfiria |
| Miopatías | Amiloidosis, dermatomiositis, escleroderma, esclerosis sistémica |
| Dependientes de la dieta | Dieta rica en proteínas y grasas, deshidratación, anorexia, consumo excesivo de cafeína y alcohol |
| Miscelánea | Insuficiencia cardiaca, inmovilidad |
| Otras | Embarazo, disfunción del piso pélvico |
| Fármacos | Antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, antihistamínicos, fármacos para la enfermedad de Parkinson, antipsicóticos, antiespasmódicos, bloqueadores de los canales de calcio, betabloqueadores, inhibidores de la monoamino oxidasa, opiáceos, antiácidos, suplementos de calcio y hierro, anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, loperamida |
Los criterios diagnósticos de Roma IV se presentan en la tabla 3. En comparación con los criterios anteriores, en la última versión se especifica que el dolor abdominal y la distensión pueden estar presentes, pero no ser los síntomas predominantes, para descartar que cumpla con los criterios de síndrome del intestino irritable con estreñimiento (SII-E). Es importante la correcta diferenciación entre estas dos condiciones clínicas, ya que muchos profesionales pueden utilizar el término «estreñimiento funcional» de manera indistinta abarcando ambas.
Tabla 3. Criterios diagnósticos de Roma IV para el estreñimiento funcional3
| C2: Criterios diagnósticos para estreñimiento funcional |
|---|
| Debe incluir dos o más de los siguientes: |
| Esfuerzo durante más del 25% de las evacuaciones |
| Heces duras (escala de Bristol 1-2) en más del 25% de las evacuaciones |
| Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las evacuaciones |
| Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en más del 25% de las evacuaciones |
| Uso de maniobras manuales para facilitar la evacuación en más del 25% de las evacuaciones |
| Menos de tres evacuaciones espontáneas por semana |
| Heces líquidas de forma ocasional sin uso de laxantes |
| Criterios insuficientes para síndrome del intestino irritable |
|
Los criterios deben cumplirse por 3 meses, con el inicio de los síntomas 6 meses previos al diagnóstico. |
En los estudios clínicos se ha demostrado que el 90% de los pacientes con SII-E cumplen criterios de estreñimiento funcional y el 44% de los pacientes con EF cumplen criterios de SII-E4.
El EC es una afección multifactorial con una patogénesis compleja, en la cual existen factores de riesgo modificables y no modificables. Dentro de los factores de riesgo modificables se incluyen la vida sedentaria, el bajo consumo de líquidos, el bajo consumo de fibra y la mala calidad del sueño. Dentro de los factores de riesgo no modificables se encuentran el sexo femenino, la edad avanzada y el estatus socioeconómico bajo. Entre las causas secundarias se incluyen fármacos como los opiáceos, las benzodiacepinas, los antidepresivos y los antiespasmódicos, y enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2, la insuficiencia renal crónica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la cardiopatía isquémica, entre otras (Tabla 2)5.
Epidemiología del estreñimiento crónico
El EC es altamente prevalente entre los adultos en la población mundial6, con una prevalencia global estimada del 14%. En los adultos mayores, la prevalencia aumenta a cerca del 32%. En África y Asia, la prevalencia es menor (13%)6.
De acuerdo con los criterios epidemiológicos de Roma IV3, hay importantes diferencias en la prevalencia de EF según las áreas geográficas, con una prevalencia estimada del 11.7%. La prevalencia es mayor (aproximadamente el doble) en las mujeres que en los hombres7, y se ha observado una menor frecuencia en pacientes obesos europeos8, lo que contrasta con la evidencia de que la presencia de EF se correlaciona con el índice de masa corporal9. En pacientes hospitalizados, la prevalencia es del 50%10.
El EC es diagnosticado de forma habitual por el propio paciente, y basándose en los criterios del paciente la prevalencia varía entre el 1.9% y el 27.2%. Solo el 20% de los pacientes con EC buscan atención médica, al considerar sus hábitos intestinales como normales11, lo cual conlleva un infradiagnóstico de la enfermedad.
En un estudio epidemiológico realizado en el Reino Unido entre los años 2017 y 2018, cerca de 200 pacientes fueron hospitalizados por complicaciones del estreñimiento llevando a un total de 160,000 días/cama por año12.
La ratio mujer: hombre es 1.5:1, y las mujeres utilizan más laxantes y buscan con mayor frecuencia atención médica4.
En México, la prevalencia de EC varía entre el 2.4% y el 22.3%13; un metaanálisis de estudios realizados en población mexicana mostró una prevalencia del 14.4%, muy similar a la registrada en todo el mundo14,15.
En cuanto al impacto en el sistema de salud, el mencionado estudio del Reino Unido mostró que el gasto anual para el tratamiento del EC excedió los 160 millones de libras, incluyendo más de 70 millones por hospitalizaciones y 90 millones por uso de laxantes16.
El EC ocupa el quinto lugar dentro de los diagnósticos clínicos gastrointestinales más frecuentes, con unos 8 millones de consultas ambulatorias al año, un 33% en atención primaria, un 21% en pediatría y un 14% en gastroenterología. Este número de visitas supera a los pacientes con cáncer de colon.
Los costos médicos directos en los Estados Unidos de América se han calculado en 230,000 dólares anuales, dos veces más en las mujeres con estreñimiento que en aquellas que no lo presentan4. En México no se cuenta con estudios al respecto.
En los pacientes con EF, la salud general, la salud mental y la vida social son peores. Las escalas de calidad de vida de los pacientes hospitalizados por EC son comparables a las de los pacientes con enfermedad de Crohn, y en los pacientes ambulatorios son comparables a las de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipertensión arterial, diabetes o depresión4.
En el estudio realizado por Ruiz López et al.17 en pacientes con SII-E y EF, utilizando las escalas de calidad de vida PAC-QOL y SF-36 se demostró que la calidad de vida de los pacientes mexicanos con síntomas de estreñimiento es menor, especialmente en aquellos con SII-E.
Subtipos de estreñimiento crónico
Desde el punto de vista clínico, el estreñimiento se puede clasificar como secundario cuando es debido a alteraciones mecánicas, metabólicas o neurológicas, o al uso de fármacos (Tabla 2), y como primario o funcional cuando se han descartado estas causas.
El EF se clasifica, según los estudios de tránsito colónico, como estreñimiento de tránsito normal (ETN) (60-70%), estreñimiento de tránsito lento (ETL) (15-30%) y trastornos del mecanismo de la defecación (20-30%)6.
El ETL se define como la presencia de tránsito colónico lento en ausencia de trastornos del mecanismo de la defecación o megacolon. Puede ser una manifestación de disfunción motora del colon o ser secundario a una pobre ingesta calórica. Sin embargo, solo un pequeño porcentaje de pacientes presenta disfunción motora al ser evaluados con manometría. Las anormalidades manométricas incluyen disminución de las contracciones de alta amplitud y de la actividad retrógrada propagada y no propagada del colon sigmoides y la actividad fásica del recto. La respuesta a una comida o la prueba farmacológica con bisacodilo están igualmente alteradas. La inercia colónica se define como una ausencia de respuesta a las comidas o a estímulos farmacológicos como bisacodilo o neostigmina.
Se ha descrito una importante reducción de nervios intrínsecos y células intersticiales de Cajal.
En ETL se evidencia una alteración del tránsito colónico en las pruebas complementarias, mientras que la función pélvica es normal4,5.
El ETN se caracteriza por la ausencia de hallazgos patológicos en la anamnesis y en la exploración física, y puede presentar dolor y distensión (si cumple criterios para SII-E); sin embargo, no es sinónimo de SII-E, ya que el 23% de estos pacientes muestran tránsito colónico lento4,5.
Los trastornos en el mecanismo de la defecación se caracterizan por esfuerzo prolongado o excesivo, dificultad para la defecación incluso de heces blandas y uso de maniobras manuales para facilitar la defecación. Se encuentran alteraciones en las pruebas de función anorrectal y puede coexistir con tránsito normal o tránsito lento. Dentro de las anormalidades descritas en las pruebas de función anorrectal se encuentran presión anal en reposo elevada, relajación anal incompleta o contracción paradójica del músculo puborrectal y del esfínter anal externo (disinergia de la defecación).
La relación entre estas alteraciones y los síntomas defecatorios no es clara, ya que se ha encontrado que pacientes asintomáticos pueden presentar defecación disinérgica.
La etiología es poco conocida, pero puede ser secundaria a ignorar el deseo de defecar o a una respuesta anormal del ano para prevenir la presencia de dolor o trauma. En algunos pacientes se pueden diagnosticar alteraciones en la sensibilidad rectal que pueden explicar la ausencia de deseo defecatorio4,5.
El estreñimiento inducido por opiáceos incluye un espectro de alteraciones que se presentan como efecto secundario gastrointestinal del uso de estos fármacos. El Comité de Roma decidió no incluirlo como un TIIC nuevo, sino clasificarlo como efecto secundario inducido por opiáceos1. De acuerdo con los criterios de Roma IV, se define como un cambio del hábito intestinal basal posterior al inicio del tratamiento con opiáceos, que incluya disminución en la frecuencia de las evacuaciones, sensación de evacuación incompleta, presencia o aumento del esfuerzo defecatorio y percepción del paciente de problemas relacionados con su hábito intestinal (Tabla 4). La prevalencia de EC inducido por opiáceos es del 41% en pacientes no oncológicos tratados con opiáceos, y en los oncológicos la incidencia llega al 94%18. La prevalencia aumenta con el tratamiento prolongado18.
Tabla 4. Criterios diagnósticos de Roma IV para el diagnóstico de estreñimiento inducido por opiáceos
| Estreñimiento de reciente inicio o empeoramiento de estreñimiento preexistente posterior al inicio o al aumento de dosis de opiáceos |
| Presencia de dos o más de los siguientes criterios: |
| Heces líquidas raro sin uso de laxantes |
| Menos de tres movimientos intestinales por semana |
| Heces duras (escala de Bristol 1-2) en más del 25% de las evacuaciones |
| Esfuerzo en más del 25% de las evacuaciones |
| Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las evacuaciones |
| Sensación de bloqueo anal en más del 25% de las evacuaciones |
|
Maniobras manuales para facilitar la evacuación en más del 25% de las evacuaciones |
Conclusión
El EC es una patología muy prevalente que constituye una de las principales causas de consulta médica tanto en atención primaria como en gastroenterología, y tiene un gran impacto en la calidad de vida de quien lo padece.
Puede ser secundario a múltiples factores que es primordial descartar. El EF debe diagnosticarse según los criterios de Roma IV con el objetivo de realizar un diagnóstico positivo y evitar el uso excesivo de pruebas diagnósticas, ya que tiene un impacto económico negativo en el sistema de salud.
Debe considerarse el estreñimiento inducido por opiáceos como una afección separada cuyo abordaje y tratamiento son específicos, y que impactan en la calidad de vida de los pacientes bajo tratamiento de forma crónica con estos fármacos.
Financiamiento
La autora declara no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
La autora declara no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. La autora declara que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales, historias clínicas ni muestras biológicas humanas, por lo que no requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. La autora declara que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
