Estreñimiento refractario

El estreñimiento refractario (ER) representa un reto clínico complejo que requiere un abordaje sistemático y centrado en la fisiopatología para evitar su sobreclasificación y el uso prematuro de intervenciones invasivas. A pesar de contar con múltiples opciones terapéuticas, una proporción significativa de los pacientes permanecen insatisfechos con los tratamientos disponibles. El ER se define como la persistencia de hábitos intestinales infrecuentes o insatisfactorios, con o sin malestar abdominal, pese a intervenciones adecuadas en estilo de vida, optimización del tratamiento médico y terapia de biorretroalimentación del piso pélvico cuando esté indicada. Antes de considerar a un paciente refractario, es esencial confirmar el fenotipo clínico correcto —estreñimiento funcional, síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento o disinergia defecatoria— y descartar causas secundarias como fármacos o comorbilidad neurológica. La evaluación fisiológica es fundamental. La manometría anorrectal y la prueba de expulsión del balón constituyen herramientas diagnósticas de primera línea para identificar trastornos evacuatorios, presentes hasta en un tercio de estos pacientes. Los estudios de tránsito colónico permiten diagnosticar estreñimiento por tránsito lento y orientar el manejo. La defecografía se reserva para casos no concluyentes o con sospecha de alteraciones estructurales. El tratamiento debe priorizar la optimización farmacológica con laxantes, secretagogos y procinéticos, considerando combinaciones individualizadas. Las opciones no farmacológicas como la biorretroalimentación y la cápsula vibratoria pueden ser útiles. La cirugía debe restringirse a casos seleccionados, tras excluir trastornos del piso pélvico, dismotilidad difusa y factores psicológicos adversos. Un enfoque integral e individualizado mejora los desenlaces y la calidad de vida.