Introducción
El reflujo gastroesofágico (RGE) es un problema altamente prevalente. En las siguientes páginas se analizará el papel que tienen la obesidad y los procedimientos bariátricos en la generación de RGE. También se revisará la evidencia de la asociación entre síntomas respiratorios y reflujo, y su impacto en el abordaje diagnóstico y en el tratamiento. Por último, se mencionarán algunos aspectos relevantes de la relación entre RGE y trastornos psiquiátricos.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico y obesidad
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los problemas más frecuentes en la consulta. Sus factores etiológicos son múltiples, pero uno de los más importantes es la obesidad. En México, la prevalencia de obesidad es de las más altas del mundo; en una encuesta reciente en adultos, se encontró una prevalencia de obesidad del 36.9% y de sobrepeso del 38.3%1. La obesidad fue más frecuente en las mujeres entre la cuarta y la quinta décadas de la vida1. Los síntomas de reflujo son más habituales en los pacientes obesos y se ha encontrado una relación entre el índice de masa corporal y la presencia de síntomas de reflujo2. Los síntomas se han relacionado particularmente en pacientes con obesidad central. La adiposidad central también se ha encontrado como factor de riesgo para el desarrollo de esófago de Barrett y de adenocarcinoma3. Adicionalmente, los cambios en el estilo de vida, en particular la reducción de peso, tienen un efecto positivo en los síntomas de reflujo4.
Fisiopatología del RGE en la obesidad
El sobrepeso y la obesidad incrementan significativamente el riesgo de RGE y sus complicaciones; sin embargo, hay controversia sobre la fisiopatología del RGE en los pacientes obesos, pues los mecanismos involucrados son múltiples.
La integridad de la unión esofagogástrica (UEG) y la localización intraabdominal del esfínter esofágico inferior (EEI) son factores extrínsecos que tienen un papel relevante en los mecanismos antirreflujo. El incremento en la presión intraabdominal con el sobrepeso aumenta el gradiente transdiafragmático, y con ello es mayor la posibilidad de formación de una hernia hiatal, la cual a su vez se asocia a una presión baja del EEI (el factor intrínseco antirreflujo) (Fig. 1). En los pacientes con hernia hiatal, la disminución del vigor de la contracción del diafragma crural en la inspiración (factor extrínseco) se encontró como el factor más importante asociado a reflujo5. Adicionalmente, la obesidad incrementa las relajaciones transitorias del EEI, que son el mecanismo más importante en el reflujo6. También se ha estudiado el papel que tiene la grasa intraabdominal, en particular la localizada en la proximidad de la UEG. En un estudio in vitro con células grasas obtenidas en cirugías de pacientes obesos y de pacientes con peso normal se encontró que las de los pacientes obesos estimulan la generación de interleucinas inflamatorias que producen un deterioro en la integridad de la mucosa del esófago, lo que se manifiesta como dilatación de los espacios intercelulares7 (Fig. 1).
Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos involucrados en la generación de reflujo en el paciente obeso. ROS: radicales de oxígeno reactivos; UEG: unión esofagogástrica.
Otros factores humorales de los pacientes obesos se han relacionado con RGE. Los niveles elevados de leptina en los pacientes con RGE tuvieron relación con una mayor gravedad de la esofagitis, y por otro lado se ha encontrado una correlación inversa entre los niveles de grelina y el RGE. La incidencia de cáncer de esófago se ha incrementado significativamente en las últimas décadas. Los niveles séricos de adiponectina, un péptido producido por el tejido adiposo, se han encontrado elevados en el esófago de Barrett, que es una lesión precursora de cáncer de esófago8. La adiponectina se secreta en tres formas multiméricas: de bajo peso molecular, de peso molecular medio y de alto peso molecular. La adiponectina de bajo peso molecular tiene efectos antiinflamatorios y se ha observado que sus niveles elevados disminuyen el esófago de Barrett en los pacientes con RGE9.
La motilidad del cuerpo esofágico tiene un papel significativo en el aclaramiento del ácido. Existe discrepancia en los resultados de los estudios manométricos del esófago realizados en pacientes obesos. La dismotilidad esofágica se ha observado en más de la mitad de los pacientes obesos; el hallazgo más frecuente ha sido la hipomotilidad del cuerpo esofágico. Sin embargo, en una serie más reciente en la que se utilizó un equipo de alta resolución y se clasificó según la clasificación de Chicago 3.0, la prevalencia de dismotilidad fue mayor en los sujetos de peso normal en comparación con los obesos. Además, se encontró que los síntomas esofágicos fueron más frecuentes en los obesos, pero estos estaban relacionados con reflujo10. En un estudio en pacientes con obesidad mórbida evaluados antes de una cirugía bariátrica se encontró una alta prevalencia (34%) de alteraciones motoras11. Recientemente se han publicado unos valores normativos de manometría esofágica en pacientes obesos, según los cuales se sugiere que algunos trastornos motores, como la obstrucción funcional, pueden sobrediagnosticarse, ya que en los pacientes obesos se encontraron valores mayores de la integral de relajación y de la integral de la contracción distal12. Estos hallazgos se demostraron también en otro estudio realizado en pacientes obesos sin síntomas y sin evidencia endoscópica de RGE, los valores encontrados en la manometría esofágica de alta resolución no difirieron significativamente del grupo control de peso normal, excepto por una mayor presión intragástrica y, en consecuencia, un gradiente transdiafragmático elevado. Igualmente se documentó una integral de relajación promedio de 17, superior al valor de 15 de la clasificación de Chicago 4.0. En este mismo estudio se establecieron valores normativos para el estudio del pH y la impedancia, y se documentó un mayor tiempo de exposición al ácido, y un incremento del número total y posprandial de episodios de reflujo, con valores que corresponderían a un reflujo limítrofe de acuerdo con el consenso de Lyon 2.013. Se puede concluir que la peristalsis esofágica de los pacientes obesos no es significativamente diferente de la de los sujetos sanos. Por otra parte, el estudio de manometría esofágica de alta resolución es importante en la evaluación preoperatoria de los pacientes obesos para cirugía bariátrica, ya que el hallazgo de un esfínter hipotónico evidencia una predisposición a presentar RGE o una alteración motora grave del cuerpo del esófago puede modificar el tipo de cirugía a realizar14. Los pacientes con RGE tienen con mayor frecuencia gastroparesia, lo que se ha identificado hasta en el 30% de los sujetos. En los pacientes obesos con RGE no se ha documentado una diferencia significativa del vaciamiento gástrico a sólidos en comparación con los sujetos de peso normal15.
Nuevos fármacos en el manejo de la obesidad y su efecto en la ERGE
El tratamiento farmacológico de la obesidad ha tenido una evolución notable en años recientes con la identificación de los péptidos similares al glucagón tipo 1 (GLP-1), hormonas gastrointestinales derivadas del intestino y secretadas posterior a la ingesta de las comidas, que poseen un efecto insulinotrópico (incretinas). Los estudios sobre estos péptidos llevaron al desarrollo de los agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1 As), y en 2005 se aprobaron para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Con el uso de estos fármacos se observó además saciedad y disminución de la ingesta calórica, lo que ha motivado su uso en los pacientes obesos no diabéticos. En 2014, la liraglutida fue el primer GLP-1 As aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos de América para el tratamiento de la obesidad, y posteriormente, en 2022, lo fueron la semaglutida y la tirzepatida. Estos fármacos tienen una elevada frecuencia de efectos adversos gastrointestinales (náusea 42.23%, vómito 21.90% y diarrea 21.93%)16 que están relacionados con los efectos fisiológicos centrales y periféricos. Se han identificado receptores de GLP-1 en el plexo mientérico, y la unión a estos receptores inhibe la actividad vagal, retrasa el vaciamiento gástrico y reduce la fase III del complejo migratorio antroduodenal; esto se ha observado que es más acentuado con los GLP-1 As de acción rápida17.
En una revisión sistemática y metaanálisis se encontró que la administración de liraglutida disminuye el vaciamiento gástrico en comparación con placebo, y no se observó este mismo efecto en los estudios con semaglutida y placebo. Se ha reportado que el vaciamiento gástrico disminuye más con el uso de los GLP-1 As de acción rápida18. El retraso en el vaciamiento gástrico es un reconocido factor predisponente para el RGE, y la distensión gástrica secundaria incrementa las relajaciones transitorias del EEI, que es el mecanismo fisiopatológico más reconocido. A pesar de que estos factores son mecanismos frecuentes de reflujo, los síntomas de RGE no estuvieron dentro de los más frecuentes eventos adversos de estos fármacos19. En un estudio que comparó lixisenatida versus liraglutida (GLP-1 As de acción corta y larga) no se encontraron anormalidades en la peristalsis esofágica, en la presión basal ni en la relajación del EEI. El vaciamiento gástrico medido por la prueba de aliento se observó significativamente retrasado con el uso de ambos fármacos. En este mismo trabajo se realizó un estudio ambulatorio de pH antes y después del tratamiento e inesperadamente no se demostró una diferencia significativa pre- y postratamiento con ambos fármacos19. Sandhu et al.20 analizaron si estar recibiendo un GLP-1 As era un factor predisponente para tener reflujo anormal. Estudiaron 457 pacientes a los que realizaron un estudio ambulatorio de pH, de los cuales 59 estaban recibiendo un GLP1 As. Estos pacientes no tuvieron más síntomas de reflujo ni tuvieron más estudios anormales. Por lo tanto, el uso de GLP1 As no parece ser un predictor de reflujo anormal. En un estudio de fase 3 con tirzepatida, los efectos adversos más frecuentes fueron gastrointestinales (náusea, diarrea y estreñimiento), pero los síntomas de reflujo se presentaron solo en el 6.6% de 250 pacientes que recibieron tirzepatida, frente al 2.4% de 292 que recibieron placebo21. Por otro lado, los síntomas de RGE se reportaron con más frecuencia en un estudio realizado con tres dosis de liraglutida en pacientes diabéticos, con una diferencia significativa22. El orforglipron es un nuevo GLP-1 As no peptídico en desarrollo para el manejo de la obesidad y la diabetes tipo 2. En un estudio de fase 2 aleatorizado y doble ciego en pacientes obesos con cuatro dosis de orforglipron, los efectos adversos observados fueron, como con otros fármacos de este grupo, predominantemente gastrointestinales (náusea, vómito, constipación, diarrea y también RGE). Como con otros GLP-1 As, se observó una correlación directa entre la dosis y la gravedad de los efectos adversos23. Sobre este mismo fármaco se realizó posteriormente un metaanálisis que halló resultados similares en cuanto a los efectos colaterales, particularmente RGE24. Dado que algunos de los GLP-1As incrementan la posibilidad de tener RGE o su exacerbación, y considerando la relación del reflujo con el cáncer de esófago, se llevó a cabo un metaanálisis para evaluar el riesgo de cáncer de esófago en pacientes que han recibido este tipo de fármacos26. El metaanálisis incluyó seis estudios con un total de 13,391 pacientes. No se encontró un incremento en la incidencia de neoplasias de esófago con el uso de GLP-1 As25. De acuerdo con las publicaciones sobre los diferentes GLP-1As, el uso de estos fármacos es seguro y los efectos adversos más comunes son gastrointestinales: náusea, vómito, diarrea, constipación y, menos frecuentemente, RGE. En los pacientes con datos sugestivos de gastroparesia y reflujo se recomienda el incremento de la dosificación con lapsos más prolongados y usar dosis menores inicialmente.
Rol de la cirugía bariátrica en el control de la ERGE
Dada la alta prevalencia de obesidad y de RGE en esta población, la frecuencia de esta combinación es cada vez más frecuente. El papel de la cirugía antirreflujo en el tratamiento de la ERGE en los pacientes obesos ha sido controvertido. En la funduplicatura laparoscópica se ha reportado una mayor dificultad técnica para la realización de la funduplicatura y una elevada recurrencia sintomática en los pacientes con sobrepeso y obesidad (9.5%), comparados con el grupo de pacientes con peso normal (3.04%), pero la incidencia de complicaciones posoperatorias es semejante en los pacientes obesos y no obesos27. En un estudio con seguimiento a más largo plazo, en el que adicionalmente se realizó un estudio ambulatorio de pH, se documentó una mayor recurrencia de síntomas y una evidencia objetiva de reflujo por estudio de pH en los pacientes obesos operados de funduplicatura laparoscópica comparados con los no obesos26 (Table 1). Se especula que el incremento de la presión intraabdominal en los pacientes obesos afecta la funduplicatura y condiciona un desmantelamiento del mecanismo antirreflujo. Debido a esto, la obesidad se considera como una contraindicación relativa para la cirugía antirreflujo. Por tal motivo, la cirugía bariátrica es la opción quirúrgica más aceptada por los cirujanos.
Tabla 1. Recurrencia de reflujo gastroesofágico posterior a funduplicatura laparoscópica en un seguimiento a largo plazo de 11 años en pacientes con sobrepeso y obesidad frente a controles con peso normal
| Recurrencia | Todos (n = 201) | Peso normal (n = 43) | Sobrepeso (n = 89) | Obesidad (n = 69) |
|---|---|---|---|---|
| > 5.8% exposición al ácido | 27 | 1 | 7 | 19 |
| Esofagitis erosiva | 55 (27.3%) | 5 (11.6%) | 19 (21.3%) | 31 (44.9%) |
| Reoperación | 7 | 0 | 1 | 6 |
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Tomada y modificada de Schietroma et al.27. |
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La cirugía bariátrica más realizada es la manga gástrica; sin embargo, esta cirugía se ha asociado a exacerbación del reflujo en los pacientes que ya lo tenían previamente o a la aparición de reflujo de novo en quienes no lo tenían. En un metaanálisis de cuatro estudios realizado por Qumseya et al.28, la aparición de reflujo de novo se observó en el 40% de los pacientes. Yeung et al., en otro metaanálisis, encontraron reflujo de novo en el 23% y exacerbación del reflujo previo en el 19%. Son numerosos los mecanismos que se han propuesto para explicar esta situación. La disminución de la capacidad gástrica y la pérdida del fundus favorecen un incremento en la presión intragástrica. La formación de una zona de estrechez en la incisura angular, el espasmo pilórico y el potencial daño al nervio vago producen retraso en el vaciamiento gástrico. También los cambios anatómicos producidos en la UEG, con pérdida del ángulo de His y la sección de las fibras musculares que conforman el EEI, debilitan el mecanismo antirreflujo de la UEG (Fig. 2).
Figura 2. Reflujo gastroesofágico (RGE) posoperatorio tras manga gástrica y bypass en Y de Roux, mecanismo fisiopatológico y prevalencia.
En la evaluación preoperatoria de los pacientes obesos candidatos a una manga gástrica se recomienda realizar un estudio endoscópico superior. Los pacientes con esofagitis en la endoscopia tienen una mayor probabilidad de desarrollar reflujo y complicaciones del reflujo, por lo que deberá valorarse la alternativa de un bypass gástrico en estos casos. La endoscopia posoperatoria se recomienda realizarla para la detección de complicaciones del reflujo, como esófago de Barrett y en consecuencia adenocarcinoma esofágico. En una revisión sistemática y metaanálisis, Qumseya et al.28 observaron la aparición de esófago de Barrett de novo en el 11.6% de los pacientes, con y sin síntomas de reflujo, lo que confirma la necesidad de un seguimiento periódico. Se encontró además la aparición de esofagitis con un incremento del 13% cada año28. No hay un consenso en cuanto a la necesidad de llevar a cabo estudios de manometría esofágica de alta resolución y de pH ambulatorio previamente a una cirugía bariátrica, aunque la evidencia de varias publicaciones sugiere que los hallazgos de estas pruebas diagnósticas pueden ayudar a seleccionar el mejor método en cada caso y evitar la aparición de complicaciones tardías posoperatorias29.
El bypass en Y de Roux es una cirugía eficaz en el tratamiento de la obesidad. Se considera el procedimiento de elección en los pacientes obesos con RGE concomitante y es la cirugía recomendada por la mayor parte de los cirujanos para este grupo de pacientes, con resolución de los síntomas de RGE, aunque también se reporta su aparición de novo. En un estudio se encontró como factor predisponente para la persistencia o la aparición de síntomas de reflujo la ganancia de peso en el posoperatorio30. En un estudio sistemático y metaanálisis sobre pacientes operados de bypass se demostró una remisión de los síntomas de reflujo en el 47%, con un 39.5% que no mostraron ningún cambio. Varios mecanismos se han propuesto para la falta de mejoría o la aparición de novo de síntomas de RGE, como la estenosis de la anastomosis, un gran nuevo estómago, la presencia de fístula gastro-gástrica y el síndrome de antro retenido con la generación de hipergastrinemia, y por consecuencia estimulación de la secreción de ácido31. De acuerdo con las guías de la American Gastroenterological Association (AGA), en el tratamiento del RGE en el paciente obeso tiene un papel importante la pérdida de peso, aunada a otras recomendaciones posturales y dietéticas. En cuanto al tratamiento quirúrgico, la recomendación de un bypass gástrico como cirugía preferente en los pacientes obesos no es un tema totalmente resuelto, y los pacientes, por lo tanto, deben estar informados de los cambios anatómicos permanentes y de los riesgos de la cirugía bariátrica.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico y trastornos respiratorios
Asma
El asma es uno de los problemas respiratorios más comunes en la clínica, y el RGE es una de las afecciones más frecuentemente asociadas al asma y puede tener influencia en el curso de la enfermedad. Asma, laringitis crónica y alteraciones dentales son parte de los síntomas extraesofágicos del reflujo. La asociación de RGE y asma ha sido extensamente estudiada. Havemann et al.32, en una revisión sistemática de artículos publicados de 1966 a 2006, encontraron una prevalencia promedio del 59% de síntomas de RGE en pacientes asmáticos, del 51% de estudios de pH anormales y del 37% de presencia de esofagitis erosiva (Table 2). Por otro lado, se encontró una prevalencia promedio del 3.9% de asma en sujetos con diagnóstico de RGE. También se observó una correlación entre la gravedad del asma y la gravedad de la esofagitis en la endoscopia32 (Fig. 3). Se debe sospechar asma inducida por RGE en los pacientes que la inician en la edad adulta, en caso de asma de difícil control y cuando los síntomas sugestivos de reflujo preceden a una exacerbación del asma, con la ingesta de comidas abundantes, al acostarse o con la ingesta de alcohol.
Tabla 2. Prevalencia de reflujo gastroesofágico en pacientes con asma con estudio ambulatorio de pH
| Referencia | País | Tipo de estudio | Población | Reflujo anormal |
|---|---|---|---|---|
| Sontag et al., 1990 | Estados Unidos | Transversal | Atención secundaria, clínica de asma | 81% |
| Susiki et al., 1997 | Japón | Transversal | Atención secundaria | 72% |
| Vincent et al., 1997 | Francia | Transversal | Atención secundaria | 31.9% |
| Kiljander et al., 1999 | Finlandia | Transversal | Atención secundaria, clínica de asma | 53.3% |
| Carmona-Sánchez et al., 1999 | México | Transversal | Atención secundaria, clínica de asma | 75% |
| Compte et al., 2000 | España | Transversal | Atención secundaria, clínica de asma | 14.8% |
| Al-Asoom et al., 2003 | Arabia Saudita | Transversal | Atención secundaria, clínica de asma | 44% |
| Kiljander, 2004 | Finlandia | Transversal | Atención secundaria | 35.6% |
| Legget et al., 2005 | Reino Unido | Transversal | Atención secundaria | 55.8% |
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Tomada de Havemann et al.32. |
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Figura 3. Prevalencia de reflujo gastroesofágico (RGE) en los pacientes asmáticos y con apnea obstructiva del sueño (AOS), y factores predisponentes para el reflujo33,42.
Son dos los mecanismos propuestos para explicar cómo se genera el asma en los pacientes con RGE: 1) reflujo directo a la vía aérea, lo cual produce inflamación y broncoespasmo, y 2) mecanismo reflejo, con la generación de broncoespasmo por la estimulación de receptores del esófago mediada por un reflejo vagal32,33.
El asma es un factor predisponente del reflujo. El incremento de la presión negativa intratorácica, y con ello el aumento del gradiente transdiafragmático, favorecen el ascenso del contenido gástrico hacia el esófago. Adicionalmente, los fármacos broncodilatadores relajan el músculo liso y, por lo tanto, el EEI.
En el paciente asmático y con síntomas típicos de RGE se recomienda tratamiento empírico a doble dosis de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) durante 8 a12 semanas. Sin embargo, la respuesta de los síntomas respiratorios y de las pruebas de función pulmonar ha sido conflictiva y discrepante en las diversas series publicadas, por lo que, de acuerdo con la revisión de Broers et al.34, no hay suficiente evidencia para recomendar el uso empírico de IBP en el tratamiento del asma, aunque mencionan que puede ser de utilidad en los pacientes con síntomas nocturnos. Por otro lado, en un metaanálisis se encontró que el uso de IBP puede generar la aparición de asma en los pacientes que los utilizan, y la exacerbación del asma al suspenderlos; se especula que el mecanismo es la generación de disbiosis y la hipersecreción de ácido al suspenderlos, respectivamente.
Los pacientes sin síntomas de RGE deben ser evaluados para documentar el reflujo35. La cirugía antirreflujo para el manejo de las manifestaciones extraesofágicas tiene una respuesta menos favorable que para los síntomas típicos. Las guías clínicas recientes del American College of Gastroenterology (ACG) recomiendan que la cirugía antirreflujo en el paciente asmático o con otras manifestaciones extraesofágicas solo debe llevarse a cabo cuando se haya demostrado objetivamente reflujo anormal (tiempo de exposición al ácido > 12% en 24 h) o una hernia hiatal > 4 cm36. Con frecuencia la tos crónica es atribuida a RGE, y forma parte de los síntomas que se han considerado en el Consenso de San Diego para el reflujo laringoesofágico, junto a la disfonía, el aclaramiento de la garganta, el exceso de moco y el dolor de garganta37. En este consenso se establece la diferencia entre los síntomas laringofaríngeos y la enfermedad por reflujo laringofaríngeo, que requiere una demostración objetiva de reflujo anormal, ya sea por endoscopia o mediante un estudio ambulatorio de pH anormal, o con una respuesta positiva a una prueba terapéutica en pacientes con síntomas laringo esofágicos (SLE) y síntomas típicos. Establecer esta diferencia tiene relevancia, ya que el abordaje diagnóstico y terapéutico es diferente.
En el momento actual no existe un método diagnóstico que sea concluyente para establecer que el RGE es la causa de los síntomas extraesofágicos. La laringoscopia y la endoscopia son de poca utilidad, y los estudios ambulatorios de pH identifican la magnitud del RGE, pero no establecen la correlación con los síntomas38. La mejoría significativa de los síntomas extraesofágicos no debe tomarse como una confirmación de que el reflujo es la causa de estos. El diagnóstico de tos asociada a RGE requiere una evaluación clínica, hallazgos endoscópicos, respuesta al tratamiento y resultados de los estudios de pH38. El manejo de la tos asociada a RGE, al igual que en las manifestaciones típicas, consiste en cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. El manejo con IBP no ha mostrado la misma eficacia que para los síntomas típicos. En un metaanálisis de cinco estudios sobre IBP controlados con placebo para el manejo de la tos crónica no se encontró una diferencia significativa. Otras terapias, como los alginatos, los neuromoduladores, la terapia cognitiva y la hipnoterapia pueden tener un papel en el manejo de la tos asociada a RGE. En cuanto al tratamiento quirúrgico de la tos y los síntomas laríngeos, la respuesta es variable de acuerdo con una revisión sistemática que incluyó 27 artículos. Una buena respuesta al uso de IBP se asocia a una respuesta satisfactoria a la cirugía antirreflujo. De acuerdo con la guía clínica de la American Gastroenterological Association (AGA) sobre el tratamiento quirúrgico de las manifestaciones extraesofágicas del RGE, la tos crónica y los síntomas laríngeos mejoran en poblaciones altamente seleccionadas, como los pacientes con síntomas típicos concomitantes, los que presentan una respuesta favorable con IBP y los que tienen un reflujo significativamente anormal (> 12% de exposición al ácido en 24 h)39.
Apnea obstructiva del sueño (AOS)
Es un trastorno caracterizado por un colapso laríngeo repetitivo inducido por el sueño, con cese del flujo de aire. La apnea obstructiva del sueño (AOS) forma parte de la comorbilidad frecuente asociada a RGE. La prevalencia de la AOS en los Estados Unidos de América es de aproximadamente un 15% en los hombres y un 5% en las mujeres. La AOS se asocia en particular al reflujo nocturno, de acuerdo con un estudio reciente que analizó la frecuencia de RGE nocturno en dos cohortes, una de 822 sujetos diagnosticados con AOS moderada a grave y otra de 738 sujetos de la población general40. La frecuencia de RGE en los pacientes con AOS oscila entre el 54% y el 76%. Wang et al.41, en un estudio retrospectivo de una base de datos nacional, encontraron que los pacientes con AOS no solo tenían una mayor frecuencia de RGE (32% vs. 15% en pacientes sin AOS), sino también un mayor riesgo de esófago de Barrett (64.6 por 10,000 en los pacientes con AOS vs. 18.8 por 10,000 en los que no tenían AOS). Igualmente, la estenosis esofágica se observó más en los pacientes con AOS41. La asociación con sobrepeso y obesidad es frecuente en los pacientes con AOS, con un incremento de la presión intraabdominal. En la AOS hay también un incremento en la presión negativa intratorácica, que se suma al incremento de la presión intraabdominal y, por lo tanto, aumenta el gradiente transdiafragmático y el reflujo. Esta interrelación de RGE y AOS se ha demostrado en estudios en los que el tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea reduce particularmente el reflujo nocturno42,43, así como en estudios en los que los pacientes con RGE tratados con omeprazol muestran mejoría de los síntomas de AOS.
El mecanismo fisiopatológico por el cual los pacientes con AOS tienen más RGE se desconoce. Se propone que la AOS puede generar distensión gástrica, retraso en el vaciamiento gástrico, relajaciones transitorias del EEI e incremento del gradiente transdiafragmático. La AOS está relacionada, epidemiológica y fisiopatológicamente, con el asma y la rinosinusitis, y junto con la RGE constituyen lo que se denomina síndrome CORE. Por lo anterior, estas afecciones no deben ser tratadas de forma separada. El tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea mejora la evolución de estos pacientes44.
ERGE y trastornos psiquiátricos
Los factores psicológicos impactan significativamente la percepción de los síntomas en las enfermedades crónicas. En las enfermedades esofágicas se ha observado una discrepancia entre la gravedad de los síntomas y las alteraciones encontradas en los estudios de pH y de manometría. La ansiedad se ha asociado con una mayor gravedad de los síntomas. En un estudio publicado por Kessing et al.45, los pacientes con puntuaciones de ansiedad más altas refirieron una mayor intensidad de los síntomas (dolor precordial y pirosis), pero no un mayor número de síntomas. Los niveles de ansiedad se encontraron más altos en los sujetos con pirosis funcional. En este mismo estudio se analizó también el efecto de la depresión sobre los síntomas, y no se encontró que influyera en su percepción ni en su gravedad45. En un estudio retrospectivo y transversal de una serie de pacientes en Corea sometidos a endoscopia superior, se analizó la presencia de ansiedad y depresión en tres grupos de pacientes con reflujo: 1) pacientes con esofagitis erosiva, 2) pacientes con reflujo no erosivo y 3) pacientes asintomáticos con esofagitis erosiva. La ansiedad y la depresión se observaron con mayor frecuencia en los pacientes con reflujo que en el grupo control, y particularmente en los pacientes con reflujo no erosivo. Es interesante que los pacientes asintomáticos con esofagitis erosiva no tuvieron alteraciones psicológicas significativas46. En un estudio más reciente se analizó la correlación de la RGE con la ansiedad y la depresión mediante regresión logística48. Se demostró una correlación significativa entre el grado de ansiedad y depresión con los valores de los estudios ambulatorios de pH. Se observaron mayores acidez, tiempo de exposición al ácido y número de episodios de reflujo en los pacientes con niveles de ansiedad47 más elevados48, lo que sugiere que una mayor exposición al ácido crónicamente genera un mayor grado de ansiedad. Por otro lado, Losa et al.48 demostraron niveles más altos de ansiedad y depresión en los sujetos con esófago hipersensible, pirosis funcional y reflujo no erosivo, y al mismo tiempo encontraron una mayor percepción de los estímulos dolorosos48.
En 2018, el grupo de Northwestern elaboró un cuestionario de 15 elementos, la Esophageal Hypervigilance-Anxiety Score (EHAS), para medir el grado de hipervigilancia y ansiedad en pacientes con enfermedades esofágicas49. Esta herramienta ha sido traducida y validada en varios idiomas. Guadagnoli et al.50, en un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a un estudio de pH inalámbrico, utilizaron la EHAS para evaluar la hipervigilancia en diferentes grados de exposición al ácido y de correlación sintomática. No encontraron diferencia en el estado de hipervigilancia entre los pacientes con reflujo fisiológico y aquellos con exposición anormal, y tampoco observaron diferencia en los que tuvieron un índice de síntoma significativo en comparación con los que tuvieron un índice negativo. El estudio confirma que la hipervigilancia es un proceso psicológico presente en todo el espectro de los pacientes con reflujo, y no solo en los que tienen hipersensibilidad o pirosis funcional50. Más recientemente, este mismo grupo estableció y validó un cuestionario más corto, de siete elementos (EHAS 7), para que su uso sea más fácil en la clínica51. El estado de hipervigilancia es una condición psicológica que impacta en la percepción y la exacerbación de los síntomas en las enfermedades esofágicas. Los estímulos percibidos por las terminaciones nerviosas aferentes del vago son procesados en el sistema nervioso central. La hipervigilancia y la ansiedad contribuyen a la hipersensibilidad y disminuyen la calidad de vida.
El tratamiento de los pacientes con ERGE y ansiedad debe contemplar la coexistencia de estas dos condiciones. En los pacientes con trastornos funcionales esofágicos, como la pirosis funcional y el dolor precordial funcional, se sugiere el uso de neuromoduladores, tricíclicos antidepresivos (TCA) e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). En un metaanálisis se demostró la utilidad de TCA y de los inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina en el alivio del dolor precordial, y de TCA y los ISRS en el globus, pero sin utilidad en la disfagia funcional. Los autores sugieren utilizar selectivamente los neuromoduladores de acuerdo con el síntoma, iniciar con dosis bajas y escalar de manera gradual las dosis hasta lograr un efecto terapéutico óptimo. En cuanto a la duración del tratamiento, se sugiere que sea de 8 a 12 semanas como fase inicial y con extensión hasta 6 a 12 meses o más.
Conclusiones
La ERGE es uno de los motivos de consulta más comunes, y es posible que en el futuro la veamos aún con mayor frecuencia debido al incremento de factores predisponentes, como la obesidad, la diabetes, la AOS, el uso de nuevos fármacos que condicionan gastroparesia y procedimientos quirúrgicos que deterioran el mecanismo antirreflujo. Debemos aprender a reconocer aquellos pacientes que se beneficiarán más con el uso de neuromoduladores y no con escalar el tratamiento antirreflujo.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
