Tratamiento quirúrgico del estreñimiento crónico: ¿a quién mandar a operar?

El estreñimiento crónico es uno de los trastornos gastrointestinales más frecuentes y un motivo habitual de referencia a gastroenterología y cirugía colorrectal. Aunque la mayoría de los casos corresponden a estreñimiento funcional, una minoría de pacientes cumplen los criterios para el tratamiento quirúrgico. La indicación operatoria exige una caracterización fisiopatológica precisa, ya que el estreñimiento funcional comprende subtipos con implicaciones terapéuticas distintas: tránsito colónico normal, tránsito colónico lento y trastornos evacuatorios del suelo pélvico. La cirugía no constituye una terapia de rescate ante el fracaso sintomático del tratamiento médico, sino una intervención dirigida a fenotipos fisiopatológicos específicos, en particular al tránsito colónico lento difuso confirmado. Esta revisión narrativa analiza la evidencia actual sobre la evaluación preoperatoria, los criterios de selección y las opciones quirúrgicas disponibles. Se enfatiza la importancia de la adecuada selección de pacientes basada en una evaluación fisiopatológica integral. La colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal es la estrategia con mayor respaldo en pacientes cuidadosamente seleccionados, mientras que la ileostomía derivativa puede utilizarse como herramienta diagnóstico-terapéutica en casos complejos. Las resecciones segmentarias tienen un papel limitado, el procedimiento de Malone se reserva para fenotipos específicos y la neuromodulación sacra carece de evidencia suficiente para su uso sistemático.