Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el embarazo
Es bien conocido que el embarazo, por sí mismo, es una condición que predispone a presentar enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Los cambios hormonales disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior y afectan la motilidad gástrica e intestinal, y también hay un aumento de la presión intraabdominal por el crecimiento uterino y el aumento de peso con el avance de la gestación1. Su prevalencia se reporta entre el 30 y 50%, pero puede llegar hasta el 80%2, siendo las regurgitaciones (47%), el sabor ácido en la boca (43.7%) y la pirosis (38.5%) los síntomas más frecuentemente reportados3. Los síntomas extraesofágicos presentan una inesperada baja prevalencia4.
La ERGE afecta significativamente la calidad de vida de las mujeres embarazadas, siendo los trastornos del sueño, la debilidad y las alteraciones en el desempeño social y laboral lo más frecuentemente reportado. Un dato importante que hay que tener en cuenta es que la ERGE durante el embarazo predispone a la ERGE posparto hasta en el 20% de las mujeres.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para presentar ERGE durante el embarazo son:
- −Historia familiar de ERGE durante el embarazo.
- −No poder establecer objetivamente si depende de factores ambientales o genéticos.
- −Número de embarazos previos con presencia de ERGE.
- −Si hay antecedente de pirosis durante cualquier embarazo, el riesgo es del 17.7%, y con más de dos embarazos con historia de pirosis se eleva al 36.1%, independientemente de la edad y de la obesidad5.
- −Progresión del embarazo. La prevalencia aumenta del 26.1-36.1% en el primer trimestre al 52.1% en el segundo y el tercer trimestres6.
La edad, el índice de masa corporal, el consumo de bebidas alcohólicas y el tabaquismo muestran resultados contradictorios y no significativos para ser considerados como factores de riesgo independientes.
Diagnóstico
Generalmente no hay necesidad de realizar estudios de apoyo diagnóstico, como serie esofagogastroduodenal, endoscopia o pH-metría, dada la corta duración de los síntomas y su evidente origen. Sin embargo, en casos con complicaciones, como hemorragia o disfagia, la endoscopia puede estar indicada.
Tratamiento
La primera línea de tratamiento son las medidas higiénico-dietéticas, y aquí enumeraremos las que cuentan con más sustento científico; por razones obvias, no se recomienda la pérdida de peso. Se puede iniciar con adecuaciones en la dieta, disminuyendo el consumo de alimentos ácidos, muy condimentados, cítricos, vino, café y, sobre todo, con alto contenido de grasas, ya que estas tardan más tiempo en abandonar el estómago y facilitan el regreso del contenido hacia el esófago. Es recomendable hacer comidas en porciones pequeñas y dividir los horarios en cuatro o cinco tomas, dejando pasar al menos 2 horas entre el fin de una comida y el ir a la cama, y si hay necesidad de hacerlo, elevar la cabecera de la cama 10 cm y preferir el decúbito lateral izquierdo7,8.
Si estas medidas no funcionan se deben utilizar fármacos como segunda línea de tratamiento, siendo los antiácidos los más recomendados. Del 30 al 50% de las mujeres embarazadas pueden controlar sus síntomas con estos productos y no necesitan agregar más medicamentos9. Las presentaciones más utilizadas son las mezclas de hidróxido de aluminio y magnesio, la simeticona, el carbonato de calcio, el sucralfato y el alginato.
En un estudio doble ciego y controlado en 156 mujeres embarazadas con pirosis, la mezcla de hidróxido de aluminio y magnesio más dimeticona obtuvo un control parcial o completo de la pirosis en el 93%, frente al 66% con placebo (p < 0.01)10. Los alginatos son seguros y eficaces en el control de la pirosis; varios estudios reportan una eficacia superior al 90% para el control de la pirosis11,12. El sucralfato tiene una absorción lenta, lo que le confiere una mayor seguridad en el embarazo y la lactancia, con una eficacia para el control de la pirosis y las regurgitaciones del 90% frente al 43% con placebo (p < 0.05)13. En mujeres con alto riesgo de complicaciones se recomienda utilizar antiácidos que contengan calcio, por el beneficio que han mostrado en la prevención de la hipertensión y la preeclampsia14.
Si los síntomas persisten a pesar del uso de antiácidos, se pueden asociar bloqueadores del ácido gástrico. Esta debe ser considerada como la tercera línea de tratamiento. En estas pacientes se han empleado los antagonistas de los receptores H2 de la histamina. La cimetidina no se usa por la reducción en el tamaño de los testículos y el efecto antiandrogénico en modelos animales. La ranitidina fue retirada del mercado en 2020 por niveles elevados de N-nitrosodimetilamina. La famotidina y la nizatidina nunca han sido estudiadas para el control de la pirosis en el embarazo7.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se recomiendan a dosis estándar para el control de la ERGE en el embarazo8 a pesar de no contar con estudios prospectivos, aleatorizados y controlados, siendo una recomendación de expertos, sobre todo para casos intratables. Esto representa la cuarta línea de tratamiento. En cuanto a la seguridad de su uso en el embarazo, la Food and Drug Administration clasifica al omeprazol como clase C por su potencial toxicidad fetal, mientras que los otros IBP se clasifican como clase B. El uso de estos medicamentos durante el primer trimestre del embarazo no se relacionó con un aumento significativo de defectos mayores al nacimiento en los recién nacidos en una cohorte de 840,000 casos15.
Conclusiones
Los síntomas típicos de la ERGE en el embarazo, pirosis y regurgitaciones, deben ser tratados inicialmente con medidas higiénico-dietéticas. En caso de no lograr su control, se pueden utilizar antiácidos en diferentes presentaciones o IBP valorando el riesgo-beneficio en cada paciente.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el lactante
Introducción
El paso del contenido gástrico al esófago, es decir, el reflujo gastroesofágico (RGE), es un proceso fisiológico normal que ocurre en lactantes, niños y adultos sanos. La mayoría de los episodios son breves y no causan síntomas ni dan lugar a otras complicaciones. Por el contrario, la ERGE ocurre cuando los episodios de reflujo se asocian con complicaciones como esofagitis o poca ganancia de peso. Los síntomas y las complicaciones de la ERGE en los niños varían con la edad.
Fisiopatología
Fisiológicamente, el RGE es secundario a la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior. Este es el mecanismo más relevante de la RGE en los lactantes16–18. El reflujo puede ser líquido, sólido, gaseoso o una combinación de estos. También puede ser ácido, débilmente ácido o no ácido. El grado de acidez del reflujo no se ha asociado con la gravedad de los síntomas18.
Factores de riesgo
Diversos factores de riesgo contribuyen a una mayor prevalencia de la RGE durante la infancia. Los reflejos aerodigestivos anormales y los trastornos de la motilidad esofágica, ya sea de forma aislada o secundarios a otras afecciones, como trastornos neurológicos, también pueden conducir a un aumento de la frecuencia de eventos de RGE19.
Se asocian con un mayor riesgo de ERGE las siguientes afecciones: hernia hiatal (incluida la hernia diafragmática congénita), trastornos del desarrollo neurológico, fibrosis quística, epilepsia, trastornos esofágicos congénitos, asma y prematuridad. La obesidad y los antecedentes de reflujo de los padres también pueden ser factores de riesgo de ERGE en los niños19.
Diagnóstico
La anamnesis completa y la exploracion fisica exahustiva son fundamentales para distinguir entre RGE y ERGE. El diagnóstico de ERGE se debe basar principalmente en la sospecha clínica, aunque se puede fortalecer con algunos métodos diagnósticos que califiquen el grado o la intensidad de la ERGE. Hay que diferenciar entre signos y síntomas típicos y atípicos, ya que pueden variar segun la edad (Table 1), e identificar siempre posibles señales de alarma (Table 2).
Tabla 1. Signos y síntomas probablemente asociados a reflujo gastroesofágico en niños de 0 a 18 años
| Síntomas | Signos |
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Generales
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Gastrointestinales
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Respiratorios
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Tomada de las guías ESPGHAN/NASPGHAN de ERGE(2018)2. |
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Tabla 2. Signos y síntomas de alarma («banderas rojas») que sugieren otros trastornos
Generales
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Neurológicos
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Gastrointestinales
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Tomada de las guías ESPGHAN/NASPGHAN de ERGE (2018)2. |
Es importante estar alerta a los datos de alarma que pueden sugerir otra patología o complicaciones de la ERGE. No existe un signo o síntoma patognomónico para sospecha de ERGE, pero es bien conocido que los síntomas típicos son vómitos y regurgitaciones, aunque ambos pueden estar presentes tanto en el RGE como en la ERGE20.
En niños de 0 a 12 meses que frecuentemente vomitan o regurgitan, en ausencia de datos de alarma, no se requieren pruebas diagnosticas20–22. El Consenso de la Asociación Mexicana de Gastroenterologia (AMG) sobre el diagnóstico y el tratamiento del RGE y la ERGE no recomienda el uso de la serie esofagogastroduodenal por sus bajas especificidad y sensibilidad; solo se recomienda en casos seleccionados, cuando exista la sospecha de alteraciones anatómicas22. No se recomienda utilizar sistemáticamente gammagrafía ni ultrasonido para el diagnostico de ERGE en la infancia, debido a que no son herramientas útiles para el diagnóstico22.
La esofagogastroduodenoscopia con toma de biopsias puede tener beneficio en los niños que no responden al tratamiento, y también es útil para descartar complicaciones (esofagitis, estenosis, esófago de Barrett) y para el diagnóstico diferencial (esofagitis eosinofílica, esofagitis infecciosa, hernia hiatal). En ausencia de esofagitis erosiva, la esofagitis microscópica no es suficiente para diagnosticar la presencia de ERGE21,22. Sin embargo, la ERGE puede existir aun con una apariencia normal de la mucosa esofágica y sin anormalidades histológicas22.
El uso de manometría esofágica en los niños se reserva para aquellos con sospecha de trastornos de la motilidad esofágica (rumiación, acalasia) que pueden simular ERGE. En la inmensa mayoría de los niños con ERGE no será necesario realizar pH-metría para establecer el diagnóstico; solo en niños con síntomas sugestivos de ERGE y evolución no favorable a pesar del tratamiento, así como para establecer la relación entre ERGE y síntomas extradigestivos, y como control del tratamiento médico o previo al tratamiento quirúrgico22. El principal inconveniente de la pH-metría es que no detecta reflujo no ácido, que se puede presentar en más de la mitad de los lactantes, ni tampoco es posible determinar la correlación de los síntomas con episodios de reflujo no ácido. A pesar de estas limitaciones, puede ser útil en casos especiales, poco frecuentes, como lactantes con episodios discretos de síntomas graves (apnea, bradicardia, tos o desaturación). En este contexto se utiliza junto con la monitorización de la respiración, la frecuencia cardiaca o la saturación de oxígeno para determinar si existe una relación temporal entre los episodios de reflujo y estos eventos21,22.
La impedancia intraluminal multicanal asociada con pH-metría no se recomienda como herramienta única para el diagnóstico de ERGE en los lactantes. Cuando se lleva a cabo la monitorización del reflujo esofágico, la técnica ideal es medir tanto el pH esofágico como la impedancia en un solo dispositivo y registrar durante 24 horas. La pH-metría con impedancia detecta eventos de reflujo independientemente del pH, mientras que el monitoreo del pH detecta solo el reflujo ácido22,23.
La pH-metría con impedancia se considera actualmente el método de referencia para la evaluación de la ERGE con síntomas22,23. Sus indicaciones son las mismas que las de la pH-metría esofágica, con el agregado de proveer información sobre reflujo no ácido23,24.
La prueba terapéutica con IBP no se recomienda como método diagnóstico20,22. La ERGE se diagnostica principalmente en función de los síntomas y solo en niños mayores o adolescentes se puede justificar el ensayo diagnóstico con IBP, que puede ayudar a respaldar, aunque no confirmar, el diagnóstico de ERGE. Existen limitaciones para realizar la prueba de IBP para diagnosticar la ERGE25: no controla el efecto placebo, la resolución espontánea de los síntomas, la posibilidad de que otras condiciones puedan mejorar los sintomas, y no distingue entre la curacion de la esofagitis y los síntomas de ERGE. Una prueba negativa con IBP no excluye la ERGE como posibilidad diagnóstica2. El uso de esta prueba en lactantes y niños pequeños no está justificada porque los síntomas son menos específicos en este grupo de edad20–22,26.
Tratamiento
El manejo de la ERGE se basa en la combinación de medidas no farmacológicas (estilo de vida y modificación de la dieta) y tratamiento farmacológico, y en raras ocasiones cirugía. Cuando existe sospecha clínica de ERGE y el paciente presenta síntomas de alarma, no debe ser tratado, sino investigado. Los pacientes sin datos de alarma deben tratarse de forma conservadora. El aspecto más importante del tratamiento es la educación y el apoyo de los padres o cuidadores20,22. Se les debe explicar la evolución natural benigna del RGE en los lactantes. En los niños alimentados con leche materna se deberá promover la lactancia materna y evitar suspenderla, verificar y mejorar la técnica de la alimentación, y enseñar a la madre a identificar señales de hambre y saciedad para evitar una sobrealimentación22.
En los niños alimentados con fórmula pueden utilizarse preparados espesados para disminuir las regurgitaciones visibles. Las guías actuales para ERGE recomiendan el uso de espesantes como opción de primera línea para tratar a lactantes y niños con ERGE20,22, ya que aumentan la densidad del alimento para que permanezca en el estómago por más tiempo y disminuyen los eventos de regurgitaciones. En México se encuentran disponibles diferentes fórmulas antirregurgitación que contienen almidón pregelatinizado de arroz, tapioca, papa y maíz, harina de algarrobo o goma xantana, entre otros. Hasta el momento no existen ensayos clínicos que comparen un espesante contra otro. El uso de fórmulas especiales, como extensamente hidrolizadas o aminoacídicas, para el manejo de la ERGE se debe reservar para pacientes con sospecha diagnóstica de alergia a las proteínas de la leche de vaca; no se recomienda utilizarlas sistemáticamente22. En los niños con regurgitaciones fisiológicas no hay justificación para llevar a cabo esta conducta.
Durante las últimas dos décadas, la terapia de la posición corporal se ha explorado como una posible estrategia no farmacológica para el tratamiento de la ERGE en los lactantes20–22. Si bien se ha sugerido considerar el uso de la elevación de la cabeza o la posición lateral izquierda para el tratamiento de los síntomas de ERGE en niños menores de 1 año, las recomendaciones recientes de NASPGHAN/ESPGHAN sugieren que las terapias posicionales no deben usarse para tratar a los bebés dormidos20–22. Los estándares actuales de la American Academy of Pediatrics, así como la recomendación del Consenso de la AMG, son que los bebés duerman en posición supina13,16,20–22,27–29.
Los agentes procinéticos tienen actualmente un papel mínimo en el tratamiento de la ERGE en los pacientes pediátricos. Las revisiones sistemáticas sobre la metoclopramida, la domperidona y la cisaprida no han encontrado pruebas sólidas de su eficacia20,22,29,30, y las guías internacionales no recomiendan su uso sistemático. Estos fármacos tienen efectos secundarios potencialmente serios; la metoclopramida se ha asociado con síntomas neurológicos extrapiramidales, y la cisaprida y la domperidona con arritmias cardiacas. Por lo tanto, agregar un fármaco con una eficacia discutible y posibles efectos secundarios, es cuestionable, y el riesgo de efectos adversos supera el beneficio30.
Los IBP y los antagonistas de los receptores H2 de la histamina no se recomiendan para lactantes sanos que presentan llanto o irritabilidad con o sin regurgitación31,32. Los IBP son la primera línea de tratamiento en el reflujo relacionado con esofagitis erosiva33,34.
Tratamiento quirúrgico
La intervención quirúrgica se reserva para pacientes con síntomas refractarios o complicaciones potencialmente mortales, así como para afecciones crónicas con riesgo significativo de complicaciones asociadas a ERGE a pesar del tratamiento médico óptimo.
La funduplicatura de Nissen es la técnica quirúrgica de elección en la mayoría de los pacientes, generalmente mediante abordaje laparoscópico. Sin embargo, algunos centros pediátricos impulsan un mejor tratamiento médico, métodos de alimentación no invasivos u otras intervenciones quirúrgicas, como la gastrostomía sin funduplicatura o la alimentación gastroyeyunal, como estrategias alternativas35.
En los pacientes con problemas de alimentación por alteración en la mecánica de deglución, pobre ganancia ponderal y ERGE, puede estar indicada la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea o quirúrgica. Sin embargo, la práctica sistemática de agregar a estos pacientes una funduplicatura ya no se recomienda debido a que esta incrementa el riesgo de complicaciones y no mejora los resultados relacionados con el reflujo36,37.
Según las recomendaciones del Consenso de la AMG, se debe referir a los niños con ERGE con el gastroenterólogo pediatra si hay signos y síntomas de alarma sugestivos de una enfermedad gastrointestinal subyacente, en caso de no obtener respuesta al tratamiento óptimo y cuando dependen de tratamiento farmacológico después de 6-12 meses.
Conclusiones
El RGE en la infancia es un fenómeno común, fisiológico y autolimitado, que se distingue de la ERGE por la presencia de complicaciones orgánicas o sintomatología molesta.
El diagnóstico de ERGE en los lactantes se basa casi exclusivamente en la anamnesis y la exploración física; el papel de las pruebas invasivas y de las pruebas terapéuticas empíricas debe ser individualizado.
En la evaluación del paciente pediátrico con vómitos y regurgitación se deben buscar señales de alarma, y no atribuirlos a RGE o ERGE sin una adecuada anamnesis.
El manejo de la ERGE debe seguir un enfoque escalonado que utilice inicialmente opciones no farmacológicas cuando sea posible e intervenciones farmacológicas solo cuando sea necesario. La terapia quirúrgica se reserva como última opción antes de agotar todas las estrategias diagnósticas y terapéuticas.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico en adultos mayores
Los síntomas típicos de ERGE en los adultos mayores pueden ser leves, pero el daño histológico puede ser mayor que en poblaciones de menor edad. De hecho, en los Estados Unidos de América, la incidencia de esófago de Barrett y de adenocarcinoma del esófago se ha incrementado en los adultos mayores un 600% en las últimas cuatro décadas38.
La prevalencia de ERGE en estos grupos es más alta. En poblaciones tradicionalmente longevas, como la de China, se reporta en un 17.3%, y en Japón en un 17.5%. En los Estados Unidos de América se reporta hasta un 17%. La pirosis puede presentarse hasta en el 52% y las regurgitaciones en el 42% de los adultos mayores; cifras más bajas que las reportadas en menores de 60 años39. Sin embargo, ya que los síntomas son más leves, suelen no ser tomados en cuenta por los pacientes, por lo que las cifras pueden no ser del todo ciertas.
Factores de riesgo
Más que hablar de factores de riesgo, hay que tener en cuenta los cambios fisiológicos y fisiopatológicos que se van agregando con el paso de los años. Los más frecuentes son:
- −Peristalsis disminuida o inefectiva40.
- −Disminución en la cantidad y la calidad de la saliva41.
- −Presencia de hernia hiatal; en los mayores de 50 años se reporta una OR de 2.71 y el 69% de los mayores de 60 años la tienen.
- −Consumo de medicamentos que disminuyen la presión de reposo del esfínter esofágico inferior.
- −Enfermedades concomitantes, como el Parkinson (el 60-80% de los pacientes tienen síntomas de ERGE)42, la diabetes mellitus y la ansiedad (44.3% frente a 34.8% en pacientes con ERGE que no tienen ansiedad).
Diagnóstico
La prevalencia de esofagitis erosiva moderada a grave en los mayores de 70 años se ha reportado en un 37%, frente a un 12% en los menores de 21 años43. En el mismo estudio, la prevalencia de pirosis intensa fue del 34% en los mayores de 70 años y del 82% en los menores de 21 años. La intensidad de los síntomas no predice la gravedad del daño histológico en los adultos mayores43.
Los síntomas atípicos más frecuentes en los adultos mayores, así como los síntomas de alarma, son globus, ardor faríngeo, tos crónica, reflujo laringofaríngeo, asma, otitis y sinusitis, disfagia, dolor epigástrico y dolor torácico, que debe ser cuidadosamente analizado para descartar cardiopatía isquémica. En los pacientes en quienes se ha descartado objetivamente esta última condición, se reporta que en el 40% al 70% la ERGE es el origen del dolor torácico. Dada la pobre correlación entre los síntomas de ERGE y el posible daño histológico, en estos pacientes es necesario realizar endoscopia del tubo digestivo superior. En algunos casos seleccionados puede estar indicada una manometría esofágica para descartar trastornos motores primarios44.
Tratamiento
El manejo inicial de estos pacientes es semejante al de los pacientes más jóvenes. Las medidas higiénico-dietéticas, como elevar la cabecera de la cama, dormir en decúbito lateral izquierdo, dejar pasar 2-3 horas entre el fin de una comida y acostarse, y evitar el consumo de bebidas con gas, alcohol y fumar, son las que tienen más evidencia a favor en estudios controlados. Si estas medidas no funcionan es necesario iniciar fármacos que bloqueen la producción de ácido en el estómago, ya que esta secreción no disminuye con la edad. Los IBP son los más utilizados por su excelente perfil de seguridad y su eficacia en el manejo de la pirosis, las regurgitaciones e incluso muchos de los síntomas atípicos de la ERGE. Siempre se deben tener en cuenta las posibles interacciones con otros fármacos que frecuentemente son utilizados por estos pacientes.
Una vez que se retiran los IBP, hasta el 90% de los pacientes regresan a ellos, por lo que es preferible instituir una estrategia de mantenimiento o a demanda, dependiendo de la intensidad de los síntomas o del daño histológico en el esófago.
Recientemente, los nuevos bloqueadores ácidos competitivos de potasio (P-CAB) han demostrado una eficacia no inferior a la de los IBP, con la ventaja de que no necesitan activación gástrica mediada por el ácido y su toma no depende de la ingesta de alimentos, lo que facilita el apego al tratamiento45. En algunos pacientes con evidencia clínica de retraso en el vaciamiento gástrico, los procinéticos pueden aumentar la respuesta terapéutica a los IBP y los P-CAB.
El manejo endoscópico del reflujo en estos pacientes debe dejarse para aquellos con síntomas leves y hernias hiatales no mayores de 2 cm con buena respuesta a los bloqueadores de ácido. Las técnicas como la radiofrecuencia y la funduplicatura transoral son las que cuentan con más sustento. En los pacientes con hernias hiatales grandes, esofagitis de grado C o D de la clasificación de Los Ángeles, dependencia del uso de IBP o de P-CAB, o reflujo refractario, se debe considerar el manejo quirúrgico, sobre todo con técnica de laparoscopía. El manejo quirúrgico es seguro y eficaz, pero debe ser realizado por cirujanos expertos. Un estudio ha demostrado que no hay diferencia entre los pacientes mayores de 65 años y los menores de esa edad en términos de mejoría de los síntomas de reflujo (90% vs. 90%; p > 0.05) y de disfagia posoperatoria (3% vs. 3%; p > 0.05), ni en la incidencia de saciedad temprana, distensión abdominal y dolor torácico46.
Conclusiones
La ERGE en las personas mayores de 60 años es similar a la que se presenta en las menores de esa edad. Sin embargo, los síntomas pueden ser leves y presentar más daño histológico por los cambios fisiológicos y fisiopatológicos que van agregándose con el paso de los años.
La endoscopia es obligada en aquellos pacientes con síntomas de reciente inicio o con francos datos de alarma. El tratamiento debe ser cuidadosamente personalizado tomando en cuenta las enfermedades concomitantes, la polifarmacia, la obesidad y el estado cognitivo, y se basa en IBP, P-CAB o cirugía antirreflujo.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
