Introducción
Los trastornos de la interacción intestino-cerebro (TIIC), antes conocidos como trastornos funcionales gastrointestinales, son altamente prevalentes en la población general. Se caracterizan por síntomas gastrointestinales crónicos sin causa orgánica evidente y reflejan una alteración en la comunicación bidireccional cerebro-intestino1.
Definición de dispepsia funcional
El Consenso de Roma IV define la dispepsia funcional (DF) como la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: plenitud posprandial, saciedad temprana, dolor o ardor epigástrico, sin evidencia de una patología orgánica que explique dichos síntomas tras la realización de una endoscopia, con un tiempo de evolución de 6 meses y síntomas presentes en los últimos 3 meses2.
La DF se clasifica en dos subtipos: síndrome de dolor epigástrico (SDE) y síndrome de distrés posprandial (SDP). Es el trastorno gastroduodenal más frecuente y cabe señalar que más de un tercio de los pacientes con DF presentan una superposición de SDE y SDP3.
Trastornos de la interacción intestino-cerebro
Los TIIC son definidos por los criterios de Roma IV como una combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes sin evidencia de una alteración estructural o bioquímica que los justifique. Estos síntomas se originan a partir de una compleja interacción de múltiples factores y son consecuencia de alteraciones en la función gastrointestinal debido a un trastorno en la integración bidireccional del eje cerebro-intestino1. En los adultos, los TIIC se agrupan en 33 trastornos distintos, clasificados en seis regiones anatómicas.
La sobreposición se refiere a la presencia simultánea de síntomas relacionados con diferentes regiones del tracto gastrointestinal. La sobreposición de TIIC es un fenómeno muy frecuente en la práctica clínica y ha sido ampliamente documentado en la literatura médica.
Prevalencia y relevancia de la sobreposición
Se han reportado porcentajes variables de sobreposición entre los TIIC, dependiendo de la población estudiada, los criterios diagnósticos empleados y los métodos utilizados para la recolección de datos.
Se investigó la prevalencia global y los factores asociados a 22 tipos de TIIC en 33 países distribuidos en seis continentes, utilizando los cuestionarios diagnósticos de Roma IV y Roma III para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII). Este estudio multinacional a gran escala incluyó 54,127 adultos y reveló que más del 40% de las personas en todo el mundo presentan algún TIIC. El segundo TIIC más frecuente fue la DF, con una prevalencia del 7.2%4.
Un estudio poblacional investigó la sobreposición de TIIC específicos: DF, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), SII con estreñimiento (SII-E) y estreñimiento crónico (EC). La prevalencia de DF fue del 27%. Entre los encuestados, el 60.3% reportaron presentar una condición, el 31.5% indicaron tener dos condiciones y el 8.2% manifestaron tener tres condiciones5. La intensidad de los síntomas aumentó proporcionalmente al número de trastornos presentes: el 28.6% reportaron síntomas graves con una sola condición, el 50.7% con dos condiciones y el 69.6% con tres condiciones. La disminución de la productividad laboral aumentó con la sobreposición de TIIC. Asimismo, se observó un mayor frecuencia de consultas en los últimos 12 meses: el 43.7% en pacientes con una condición, el 49.9% con dos condiciones y el 66.5% con tres condiciones. Las combinaciones más frecuentes de sobreposición fueron DF con ERGE (16%), DF con EC (7%) y DF con SII-E (5%) (Fig. 1).
Figura 1. Prevalencia y sobreposición de los trastornos de la interacción intestino-cerebro. Sobreposición de dispepsia funcional (DF) con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome de intestino irritable con estreñimiento (SII-E) y estreñimiento crónico (EC) (adaptada de Vakil et al.5).
En México se realizó el estudio SIGAME 2 (Síntomas Gastrointestinales en México), en el que se evaluó a 1000 pacientes que acudieron a consulta de gastroenterología en diversos Estados de la República. El estudio identificó sobreposición de dispepsia y ERGE en el 8.1% de los casos, dispepsia y SII en el 3.1%, y la coexistencia de los tres trastornos en el 3.1%. Es importante destacar que, en todos los casos de sobreposición de TIIC, la prevalencia fue mayor en las mujeres6.
En otro estudio, realizado en una muestra representativa de tres países de habla inglesa, se evaluaron la prevalencia y el impacto de la sobreposición de TIIC, de acuerdo con los criterios de Roma IV. Las comparaciones se realizaron entre personas con diagnóstico de TIIC, controles sanos y pacientes con enfermedades orgánicas. El 35% de los participantes presentaron síntomas compatibles con TIIC. El 36% de ellos presentaban síntomas en más de una región anatómica, lo que se asoció con niveles más altos de somatización, peor calidad de vida física y mental, mayor uso de terapias y más cirugías abdominales. De forma notable, estos pacientes presentaron mayor deterioro de la calidad de vida y más somatización que aquellos con enfermedades orgánicas7.
Muchos estudios sobre la coexistencia de los TIIC se han basado en muestras no representativas de la población general. En contraste, el antes mencionado estudio multinacional a gran escala realizado en 26 países fue motivo de una segunda publicación, cuyo objetivo principal fue evaluar la prevalencia y el impacto de la sobreposición de TIIC. El estudio reveló que el 40.3% de los individuos encuestados cumplían los criterios de Roma IV para algún TIIC. La distribución según el número de regiones afectadas fue la siguiente: el 68.3% una región, el 22.3% dos regiones, el 7.1% tres regiones y el 2.3% cuatro regiones8. Se observó que la somatización, la ansiedad y la depresión aumentaban significativamente conforme se incrementaba el número de regiones afectadas. Del mismo modo, aumentaban las visitas médicas y el uso de medicamentos. La calidad de vida mostró una disminución progresiva con el aumento de la sobreposición regional de los TIIC (Fig. 2). Como en otros estudios previos, se enfatiza que la presencia de psicopatología es común en los TIIC que afectan múltiples regiones y se asocia a una mayor utilización de los servicios de salud.
Figura 2. Relación entre el número de regiones afectadas en los pacientes con sobreposición de trastornos de la interacción intestino-cerebro con síntomas no gastrointestinales (PHQ-12 somatización), ansiedad y depresión (PHQ-4) y calidad de vida (PROMIS-10-QoL-físico). La somatización, la ansiedad y la depresión aumentan significativamente conforme se incrementa el número de regiones afectadas. La calidad de vida mostró una disminución progresiva con el aumento de la sobreposición (adaptada de Sperber et al.8).
Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de 46 estudios de TIIC, con el objetivo de comparar la prevalencia de sobreposición entre estudios poblacionales, de atención primaria y de atención terciaria. Los autores encontraron que aproximadamente un tercio de los participantes presentaron sobreposición de TIIC, con una prevalencia global del 36.5% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 30.7-42.6), aunque con una considerable heterogeneidad entre los estudios. La sobreposición fue más frecuente en pacientes atendidos en centros de tercer nivel, con una prevalencia del 47.3% (IC 95%: 33.2-61.7), en comparación con los estudios realizados en población general o atención primaria, en los que la prevalencia fue del 26.5% (IC 95%: 20.5-33.4). Además, los pacientes con sobreposición presentaron una calidad de vida significativamente menor, así como mayor prevalencia de ansiedad y depresión9.
Dispepsia funcional y sobreposición con condiciones específicas
En un estudio realizado en China se incluyeron pacientes consecutivos que acudieron a centros de atención terciaria y que cumplían con los criterios de Roma IV para DF. Se aplicaron cuestionarios estandarizados para evaluar la ERGE, la ansiedad, la depresión, la calidad de vida y la calidad del sueño. Entre los pacientes con DF, el 50.69% presentaron sobreposición con ERGE, el 21.46% con SII y el 6.03% con EC10. El subtipo combinado de SDP/SDE fue el que con mayor frecuencia se asoció con la sobreposición a otros trastornos funcionales. Este grupo presentó mayor frecuencia de consultas médicas, mayores costos económicos y deterioro de la calidad de vida. Se identificaron los siguientes factores de riesgo independientes para la sobreposición de DF: mayor edad, sexo femenino, bajo índice de masa corporal, antecedentes de gastroenteritis, ansiedad, depresión y mala calidad del sueño.
Estudios iniciales basados en cuestionarios han demostrado que los síntomas dispépticos son más comunes en los pacientes con síntomas frecuentes de ERGE, con una prevalencia que oscila entre el 21% y el 63%, en comparación con aquellos que presentan síntomas intermitentes o están asintomáticos11.
En una investigación que incluyó 171 pacientes con ERGE se observó que el 28% presentaban sobreposición con DF de acuerdo con los criterios de Roma III. Los pacientes con coexistencia de ERGE y DF tendían a ser más jóvenes y mayoritariamente mujeres. Además, este grupo reportó una calidad de vida más deteriorada en comparación con los pacientes que solo presentaban ERGE o que tenían ERGE sobrepuesta a úlcera péptica12.
Se ha informado que el 23% de los pacientes con DF presentan pH-metría anormal13.
En un estudio prospectivo en una cohorte amplia de pacientes con ERGE no erosiva (ERNE) se utilizó un cuestionario validado de dispepsia y se realizaron estudios de pH-impedancia. Se encontró que en el 44% de los pacientes estaban presentes síntomas dispépticos clínicamente relevantes. Al clasificar a los pacientes con ERNE en tres subgrupos, según los resultados de pH-impedancia, se observaron diferencias significativas en la frecuencia de síntomas dispépticos (plenitud y saciedad): el 63% en pacientes con pirosis funcional, el 41% en aquellos con exposición esofágica anormal (ERNE «verdadera») y el 37% en pacientes con esófago hipersensible. Estos hallazgos sugieren que la sobreposición entre DF y ERGE es más pronunciada en el subgrupo con pirosis funcional14.
Dentro de la compleja fisiopatología de la DF, los datos emergentes señalan al duodeno como un integrador clave en la generación de los síntomas dispépticos. En un estudio de casos y controles realizado en Suecia se incluyeron pacientes con diagnóstico de DF a quienes se realizó una endoscopia basal con toma de biopsias duodenales, así como aplicación de cuestionarios. Diez años después, se evaluaron los síntomas de nueva aparición compatibles con ERGE. El estudio encontró que la eosinofilia duodenal en el momento del diagnóstico se asoció con un mayor riesgo de desarrollar ERGE a los 10 años de seguimiento en pacientes con DF del subtipo SDP15. Estos hallazgos sugieren que la eosinofilia duodenal podría constituir un mecanismo fisiopatológico compartido entre la DF y la ERGE, lo que apoya la hipótesis de que ciertos subtipos de ambos trastornos podrían formar parte de un mismo espectro clínico.
En la práctica clínica, la sobreposición entre TIIC, como la DF y el SII, puede pasar desapercibida. Un estudio investigó esta situación mediante el uso de cuestionarios diagnósticos, comparando los hallazgos con la documentación registrada en los expedientes médicos. Se encontró que el 64% de los pacientes presentaban sobreposición entre DF y SII según los cuestionarios, mientras que solo en el 23% estaba documentado en la historia clínica. Además, la gravedad de los síntomas fue significativamente mayor en los pacientes con sobreposición entre DF y SII en comparación con aquellos con un solo diagnóstico16. Estos resultados indican que existe una subestimación clínica de la coexistencia de TIIC, lo que puede llevar a una evaluación y un tratamiento inadecuados.
Diversos estudios han informado que la prevalencia de DF y SII en comorbilidad oscila entre el 40% y el 60%17. La coexistencia de ambos trastornos se caracteriza, típicamente, por la aparición de síntomas inducidos por la ingesta de alimentos. Se ha demostrado que el aumento de los síntomas tras una carga de nutrientes se correlaciona con hipersensibilidad visceral, medida mediante barostato rectal, en los pacientes con SII.
En un estudio prospectivo se incluyeron 205 pacientes con SII, de los cuales 94 también cumplían criterios para DF, y se compararon con 83 voluntarios sanos. Se evaluó la gravedad de los síntomas gastrointestinales antes y 15 minutos después de la ingesta de una carga de nutrientes y una prueba de aliento con lactulosa18. Los resultados mostraron que los pacientes con SII y DF en comorbilidad presentaron síntomas más intensos en reposo y posprandiales, comparados con pacientes con solo SII. Además, los niveles de ansiedad y somatización se asociaron con una mayor gravedad de los síntomas posprandiales. La prevalencia de sobreposición entre DF y SII fue del 45.8%, lo que refuerza la hipótesis de que, más que afecciones separadas, la DF y el SII podrían ser expresiones clínicas de un mismo espectro de TIIC.
Los estudios han sugerido que los síntomas de DF están presentes en el 15.4% al 33.5% de los pacientes con EC5. La DF y el EC son dos trastornos funcionales comunes. A pesar de las diferencias claras entre ambos en cuanto a criterios diagnósticos y tratamiento, existen síntomas comunes (como el dolor abdominal y la distensión) que pueden presentarse en los dos trastornos. Estos síntomas compartidos pueden llevar a que el paciente los atribuya erróneamente a una u otra condición, dependiendo de cuál apareció primero o del abordaje diagnóstico inicial.
En un estudio realizado en una clínica de neurogastroenterología de tercer nivel, que incluyó adultos con EC refractario, se investigó la prevalencia de la sobreposición con DF, así como los síntomas gastrointestinales y las características clínicas asociadas. Se encontró que casi el 40% de los pacientes con EC también cumplían con los criterios diagnósticos para DF. Esta sobreposición se asoció con una mayor frecuencia de síntomas esofágicos y distensión abdominal, tanto objetiva como subjetiva. La elevada prevalencia probablemente refleja la naturaleza terciaria del centro, que atiende pacientes en búsqueda de segundas o terceras opiniones19. Estos hallazgos sugieren que la DF no reconocida es común en los pacientes con EC y síntomas persistentes.
La coexistencia de TIIC en pacientes con EC ha sido poco estudiada. Se realizó un estudio con el objetivo de investigar, en pacientes con EC, la prevalencia y el impacto de los TIIC en la gravedad del estreñimiento y la calidad de vida. Se incluyeron pacientes con EC según los criterios de Roma III y pacientes con diagnóstico de defecación disinérgica de acuerdo con Roma IV, basándose en síntomas y pruebas fisiológicas. Se encontró que el 85% de los pacientes con EC y defecación disinérgica presentaron sobreposición con otro TIIC, siendo el más común la DF (41%)20.
Los resultados muestran que esta sobreposición tiene implicaciones significativas para la magnitud de los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con EC. Muchos estudios apoyan que la DF y el EC son simplemente diferentes fenotipos de la misma alteración en la interacción del eje cerebro-intestino21.
De acuerdo con los criterios de Roma IV, existen tres trastornos relacionados con la náusea y el vómito (TNV): el síndrome de náusea y vómito crónicos, el síndrome de vómito cíclico (SVC) y el síndrome de hiperémesis por cannabinoides2.
En un estudio que evaluó la prevalencia de TNV, DF y SII, se analizaron la epidemiología, las características clínicas y las asociaciones de los TNV. El 2.2% de la población cumplió con los criterios de Roma IV para TNV, y la sobreposición con DF fue del 61.8%22.
En un análisis multivariado, los factores independientes asociados a TNV fueron la menor edad, la mayor gravedad de los síntomas somáticos, una pobre calidad de vida y la presencia de SII y DF, en comparación con el grupo control.
En cuanto a la sobreposición entre SVC y DF, los pacientes con SVC con frecuencia reportan síntomas digestivos entre los episodios de vómito23. En un estudio que aplicó los cuestionarios de Roma III en pacientes con SVC se encontró que el 66% cumplieron con los criterios para DF. Los síntomas dispépticos son más frecuentes en los pacientes con migraña y predicen estrés psicológico en los pacientes con SVC24.
Mecanismos fisiopatológicos de la dispepsia funcional y la sobreposición
En los TIIC, los síntomas son consecuencia de una alteración en la comunicación bidireccional intestino-cerebro, en la que intervienen múltiples factores de riesgo: genéticos, ambientales y psicológicos. También influyen factores desencadenantes o que exacerban los síntomas, como gastroenteritis, intolerancias alimentarias y estrés crónico. Todo ello da lugar a alteraciones de la motilidad, hiperalgesia visceral, aumento de la permeabilidad intestinal, disbiosis y activación inmunitaria o inflamación de bajo grado1.
Aunque las bases fisiopatológicas de los TIIC aún no se comprenden por completo, se han identificado diversos mecanismos que podrían contribuir a la alta prevalencia de la sobreposición entre estos trastornos. Estos mecanismos pueden involucrar distintos sitios anatómicos y, por lo tanto, ser relevantes para múltiples diagnósticos definidos por los criterios de Roma.
La hipersensibilidad visceral, frecuentemente originada por una sensibilización central de las señales aferentes viscerales en el eje cerebro-intestino, es un factor clave en la determinación de la gravedad de los síntomas en los TIIC, tanto del tracto digestivo superior como del inferior. Su presencia podría contribuir de manera significativa a la sobreposición de distintos trastornos25. Asimismo, se han observado alteraciones en la composición y la función de las células inmunitarias en pacientes con SII y DF, tanto sistémicas como de la mucosa26.
Wauters et al.27 destacan el papel del duodeno como integrador clave en la generación de síntomas dispépticos (Fig. 3). Varios estudios han identificado inflamación de bajo grado en la mucosa duodenal. El mecanismo exacto mediante el cual esta inflamación produce hiperexcitabilidad neuronal aún no se comprende del todo. Una hipótesis atractiva sugiere que la pérdida de integridad de la mucosa podría ser un evento primario que desencadenara la activación inmunitaria mediante la presentación de antígenos, llevando a la desgranulación de los eosinófilos, lo cual provocaría hipersensibilidad visceral y disfunción del control motor.
Figura 3. Interacción intestino-cerebro y mecanismos implicados en la sobreposición de dispepsia funcional (DF) con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y síndrome de intestino irritable to (SII). RTEEI: relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (adaptada de Wauters et al.27).
Se ha establecido que las alteraciones funcionales en un segmento del tracto gastrointestinal pueden influir en la función sensoriomotora de otros segmentos. La motilidad alterada en una parte del tracto digestivo puede afectar a otras, probablemente mediado por péptidos o reflejos neurales paravertebrales28.
Por mecanismos similares, el estreñimiento de tránsito lento se ha asociado con una disminución en la acomodación gástrica, que es un mecanismo fisiopatológico clave en la DF29. Esta alteración en la acomodación también se ha relacionado con relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, que constituyen el principal mecanismo en los episodios de reflujo gastroesofágico30.
Abordaje clínico en la dispepsia funcional y la sobreposición
Una vez establecido el diagnóstico de DF según los criterios de Roma IV, se recomienda realizar una evaluación sistemática del patrón de síntomas mediante un interrogatorio clínico detallado. Este proceso debe orientarse a identificar la posible coexistencia de otros TIIC que sugieran un cuadro de sobreposición.
La calidad de la anamnesis depende en gran medida de las habilidades del profesional y de su capacidad para establecer una comunicación efectiva con el paciente. Sin embargo, puede existir discrepancia entre la percepción subjetiva del paciente y la interpretación médica de los síntomas31. Incluso con una entrevista clínica estructurada realizada por un médico experimentado, los síntomas pueden no ser expresados de forma clara o comprensible debido a su naturaleza individual y multidimensional. En estos casos, el uso de pictogramas acompañados de descripciones verbales ha demostrado mejorar significativamente la identificación de síntomas, facilitando el reconocimiento de sobreposición y la determinación del síntoma predominante o más molesto32.
El uso de cuestionarios autoadministrados en la sala de espera, que incluyan descripciones de síntomas y pictogramas para los principales TIIC, representa una herramienta útil y prometedora para mejorar la precisión diagnóstica.
Es importante tener en cuenta que la sobreposición de TIIC puede manifestarse de dos maneras: en diferentes regiones anatómicas del tracto gastrointestinal o dentro de una misma región; por ejemplo, la coexistencia de SDP con TNV, que son considerados diagnósticos distintos según Roma IV2.
En los casos de sobreposición, resulta esencial identificar la relación temporal entre los síntomas. La anamnesis debe explorar si estos síntomas aparecen simultáneamente, o se agravan o mejoran de forma conjunta, o aparecen de manera independiente. También es clínicamente relevante evaluar la relación de los síntomas con factores desencadenantes, como la ingesta de alimentos, eructos o la expulsión de gases o la evacuación, o con eventos emocionales o psicológicos.
Tal como se ha mencionado, la evaluación de la comorbilidad psicológica es fundamental. Factores como la ansiedad, la depresión y la somatización pueden amplificar la percepción y el reporte de síntomas, lo cual aumenta la probabilidad de una sobreposición entre distintos TIIC. Esta comorbilidad forma parte esencial del perfil clínico multidimensional del paciente y su identificación resulta crítica para un abordaje terapéutico efectivo. Estos aspectos pueden ser explorados tanto en la anamnesis como mediante el uso de instrumentos validados, como el Cuestionario de Ansiedad y Depresión4.
Estudios diagnósticos en pacientes con sobreposición
Aunque la sobreposición de TIIC es altamente prevalente en la práctica clínica, la mayoría de las guías diagnósticas están diseñadas para pacientes con un único trastorno funcional. Actualmente, no existen lineamientos específicos que orienten de manera sistematizada la selección de estudios diagnósticos en casos de sobreposición31.
Uno de los pasos fundamentales es la evaluación de datos de alarma, los cuales determinan la necesidad y la extensión de estudios adicionales, según las recomendaciones de los consensos internacionales3. Es importante destacar que la presencia de múltiples síntomas no justifica automáticamente la realización de pruebas adicionales.
En los pacientes con sobreposición de TIIC, la complejidad diagnóstica y la posibilidad de una respuesta terapéutica incompleta son mayores. Sin embargo, el rendimiento clínico de estudios complementarios, como endoscopias repetidas, pruebas de imagen o exámenes funcionales sofisticados, suele ser bajo en ausencia de signos de alarma31.
En estos casos, el diagnóstico de TIIC (o de su sobreposición) puede establecerse de manera positiva, siempre y cuando se cumplan los criterios clínicos de Roma IV y se hayan descartado enfermedades orgánicas con un abordaje diagnóstico limitado, como indican las guías internacionales pertinentes33. Un abordaje clínico bien estructurado permite al médico mejorar la calidad de la atención, evitar intervenciones innecesarias y optimizar los resultados en salud.
Tratamiento
La presencia de sobreposición entre TIIC no implica necesariamente el uso inicial combinado de múltiples fármacos. El tratamiento debe basarse en la evaluación clínica del patrón de síntomas y la identificación del trastorno funcional predominante. El objetivo terapéutico debe centrarse en el síntoma más molesto o prioritario para el paciente. Hasta la fecha, no existen estudios que respalden un esquema estandarizado de tratamiento para todos los casos de sobreposición.
Asimismo, la identificación de comorbilidad psicológica, como ansiedad, depresión y somatización, puede ser clave para optimizar el abordaje terapéutico, en especial en caso de DF que coexiste con otros TIIC31.
Conclusiones
Los TIIC presentan una alta prevalencia en la población, y un tercio de los pacientes muestran sobreposición de síntomas. La DF, también de alta prevalencia, puede coexistir con ERGE, SII, EC y TNV. Esta sobreposición se asocia con mayor gravedad de los síntomas, más carga psicológica, deterioro de la calidad de vida y mayor uso de recursos de salud.
En los pacientes con DF es fundamental identificar la presencia de otros TIIC que puedan indicar sobreposición. Asimismo, se debe evaluar la existencia de ansiedad, depresión y somatización, ya que su tratamiento resulta clave en el manejo integral del paciente. La presencia de múltiples síntomas no implica la necesidad de realizar estudios adicionales. La coexistencia de diversos TIIC representa un desafío adicional para establecer un plan terapéutico adecuado.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
M.A. González-Martínez es conferencista para Grunenthal. J.P. Ochoa-Maya no tiene conflictos de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
